急性上呼吸道感染臨牀路徑（2017版）

時間

住院第1-3天

住院期間

主

要

診

療

工

作

□      詢問病史及體格檢查

□      進行病情初步評估

□      上級醫師查房

□      排除其他引起上呼吸道症狀病因

□      開化驗單，給予對症藥物

□      完成病歷書寫

□      上級醫師查房

□      覈查輔助檢查的結果是否有異常

□      病情評估，調整對症藥物應用

□      觀察藥物不良反應

□      住院醫師書寫病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□      呼吸內科護理常規

□      二～三級護理（根據病情）

□      減充血劑

□      抗組胺藥

□      解熱鎮痛藥

□      鎮咳藥

□      祛痰藥（必要時）

臨時醫囑：

□      血常規、尿常規、大便常規

□      鼻/咽拭子病原學快速檢測

□    肝腎功能、血糖、電解質、C反應蛋白（CRP）；

□    胸正側位片、心電圖

□    對症處理

長期醫囑：

□         呼吸內科護理常規

□         二～三級護理（根據病情）

□         減充血劑

□         抗組胺藥

□         解熱鎮痛藥

□         鎮咳藥

□         祛痰藥（必要時）

臨時醫囑：

□         對症處理

□         鼻/咽拭子快速檢測

□         胸片檢查（必要時）

□         異常指標複查

□         病原學檢查（必要時）

□         有創性檢查（必要時）

護理

工作

□      介紹病房環境、設施和設備

□      入院護理評估，護理計劃

□      隨時觀察患者情況

□      靜脈取血，用藥指導

□    進行戒菸、戒酒、接種疫苗的建議和教育

□      協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查

□      觀察患者一般情況及病情變化

□      觀察治療效果及藥物反應

□      疾病相關健康教育

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

出院前1-3天

住院第3-5天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    評估治療效果

□    確定出院後治療方案

□      完成上級醫師查房記錄

□    完成出院小結

□    向患者交待出院後注意事項

□    預約複診日期

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□         呼吸內科護理常規

□         二～三級護理（根據病情）

□         減充血劑

□         抗組胺藥

□         解熱鎮痛藥

□         鎮咳藥

□         祛痰藥（必要時）

□         根據病情調整

臨時醫囑：

□         複查異常指標（必要時）

□         根據需要，複查有關檢查

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    門診隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者一般情況

□    觀察療效、各種藥物作用和副作用

□    恢復期生活和心理護理

□    出院準備指導

□    幫助患者辦理出院手續

□    出院指導

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名