急性化膿性心包炎的心包部分切除術

1 拼音

jí xìng huà nóng xìng xīn bāo yán de xīn bāo bù fēn qiē chú shù

2 英文參考

partial pericardiectomy for acute purulent pericarditis

3 手術名稱

急性化膿性心包炎的心包部分切除術

4 別名

pericardiectomy for acute suppurative pericarditis；pericardiectomy for acute purulent pericarditis

5 分類

心血管外科/急性化膿性心包炎手術

6 ICD編碼

37.3103

7 概述

急性化膿性心包炎爲致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常爲金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilus influenza）等。較少見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌等。其他病原體如阿米巴原蟲、放線菌、球孢子菌等亦可引起。在我國則以金黃色葡萄球菌引起者較爲多見。化膿性心包炎的感染途徑有：①鄰近器官感染的擴散，如肺炎、膿胸、膈下感染或肝膿腫蔓延至心包，以肺部感染直接擴散至心包者爲常見；②血源性感染如化膿性骨髓炎、腦膜炎、化膿性關節炎、中耳炎及膿毒敗血症經血源播散至心包。

心包遭受急性感染後，漿膜層充血水腫，大量白細胞浸潤及漿液纖維素滲出，積聚在心包腔內。由於心包爲纖維結締組織構成，其伸展度有限。當炎性滲出液增長過速，可使心包腔內壓力驟然增加，壓迫心臟，尤其是右心繫統，使其舒張受阻，回心血流受阻，心排血量減少，血壓下降，造成心臟壓塞。若不及時穿刺或引流減壓，則可迅速危及患者生命。如在急性期治療不當，病程遷延，則可能導致慢性縮窄性心包炎。

急性化膿性心包炎的臨牀表現爲高熱、寒戰、全身不適、心悸、氣短、心界向兩側擴大，心動過速，心音弱遠。早期心前區可聽到心包摩擦音。當心包腔積液迅速增多，心包腔壓力增加，導致心臟舒張受限，心排血量下降。收縮壓降低及舒張壓上升，使脈壓差變窄，可出現奇脈，靜脈回心血流受阻致頸靜脈怒張。胸部X線片可見心影增大呈球狀。二維超聲心動圖檢查，在心包腔有中等量積液時，可見無回聲區分佈在心臟周圍。並可顯示舒張末期右房塌陷及舒張期右室遊離壁塌陷（圖6.5.3-0-1，6.5.3-0-2）。

8 適應症

急性化膿性心包炎的心包部分切除術適用於：

1.急性化膿性心包炎大量膿液生成伴心臟壓塞，穿刺治療無效者。

2.膿液黏稠，在心包腔內形成分隔。

3.中毒症狀嚴重，經心包穿刺及藥物治療無明顯療效者。

9 術前準備

大量應用廣譜抗生素，防止感染擴散。並予積極支持療法，以改善全身情況。心臟壓塞明顯者，應行心包穿刺抽膿，緩解症狀，增加對麻醉及手術的耐受性。

10 麻醉和體位

氣管內插管全麻，仰臥位，左肩部墊高30°，左上肢上舉，屈肘90°懸掛在頭架上。

11 手術步驟

1.左側第4肋間前外切口進胸。

2.在左側膈神經前縱行切開心包。放出膿液，分離心包膜內纖維素性粘連，清除壞死物及黏附於心臟表面的膿苔，用生理鹽水反覆多次沖洗心包腔，依次切除部分心包，兩側達左、右膈神經，向上至主動脈及肺動脈根部（圖6.5.3-1）。

3.心包切除的創傷緣需一一電凝止血，左側胸腔放置引流管，分層關胸。

12 術中注意要點

1.儘量少分離肺與胸膜、肺與心包間的粘連，以避免或減少胸腔感染的機會。僅需分離左下肺與心包間的粘連，以利胸腔引流。

2.不宜採用胸部正中切口，以免引起胸骨骨髓炎。

3.術中應徹底清除積膿、膿苔。並應用大量抗生素溶液或生理鹽水沖洗胸腔，可有效的預防胸腔感染。

13 術後處理

1.術後應繼續使用高效廣譜抗生素。並予積極的支持療法。

2.術後胸腔引流管放置時間宜稍長，待肺復張，胸腔無積液或感染徵象時再拔管。