4 別名
脊髓脊膜膨出切除修補術；脊髓突出切除和修補術；脊髓脊膜膨出症切除和修補術；Resection and Repair of Myelocele；Resection and Repair of Myelomeningocele
7 概述
脊柱裂通常表現爲棘突及椎板缺損，偶伴有椎體與椎間孔的發育畸形，有顯性和隱性二大類。顯性者包括無明顯神經症狀的單純性脊膜膨出和具有神經功能障礙的脊髓脊膜膨出，尚有合併脂肪瘤、畸胎瘤、上皮樣囊腫等先天性腫瘤。椎板缺損畸形可侷限於一個椎骨，也可累及相鄰的幾個椎骨，嚴重者腰椎與骶椎椎板都裂開。少數情況可能在脊柱全長存在多發性的脊柱裂，或同時合併半椎體、脊柱側彎等情況。極少數嚴重病例爲脊髓外露畸形，多合併難以處理的神經功能缺損。
11 麻醉和體位
兒童多采取基礎加局麻，少數採用插管全麻，注意保持呼吸道通暢。成人採用局麻或強化加局麻。局麻多用普魯卡因（0.25%～0.5%）或酌加長效局部麻醉劑（如布匹卡因等）。麻藥中加少量副腎素。在傷口範圍內由深及椎板至皮下、皮內做分層浸潤注射，基本可達到術中無痛，並減少出血量。
12 手術步驟
1.切口 根據膨出包塊的大小，形狀而定。事先用龍膽紫標出切口線。一般採用棘突上直切口或梭形切口，做切口時，必須充分估計皮膚的縫合與修補，儘可能保留正常皮膚，縫合不能太緊張，以免切口癒合不良。膨出囊較大者，在手術切開之前，應行穿刺抽出腦脊液，使膨出囊塌陷或縮小，以利於進行手術操作，施行膨出囊的切除與修補。
2.按脊柱裂脊膜膨出切除和修補術同樣方法，遊離膨出囊至其基底，顯露出椎板缺損處。對腰骶部脊髓脊膜膨出，在遊離囊壁的下部分時，看清有無骶神經由囊壁穿出，勿傷及這些神經。
3.在脊柱裂區向其上、下各切除1～2個椎板，以廣泛顯露囊的基底部。在切開硬脊膜時，也便於處理膨出的脊髓與馬尾神經，同時可解除硬脊膜外異常組織對脊髓與馬尾神經的壓迫。
4.探查膨出囊內容 在膨出囊頂部的一側切開囊壁。病變位於頸段或胸段者，脊髓表面常有一莖突樣組織由囊口突入囊內，粘連於囊頸側壁，此莖突實爲變性的神經與瘢痕組織。將其遊離後，還納於蛛網膜下腔。如莖突較長並與周圍無神經聯繫者，可自脊髓表面將其切斷。切斷前必須擴大硬脊膜切口，看清脊髓的連續性。若莖突爲孤立狀的，則可以切除；如有神經聯繫，就不能盲目地剪斷。通常腰骶段的病變，是脊髓末端向上突入囊內，多附着於囊的前壁與上壁，馬尾神經再由囊內折返入遠端椎管內。剪切囊壁時避免傷及遠端的馬尾神經。在顯微鏡下手術，仔細遊離神經組織，最好用銳刀分離粘連（圖4.18.2-2）。然後將圓錐與馬尾神經遊離出，還納於硬脊膜囊內（圖4.18.2-3）。如神經組織與囊壁融爲一體不能分開時，可連同少許殘留囊壁一併納入蛛網膜下腔。如椎管異常並呈淺槽狀，難以容納脊髓末端時，在切除多餘硬脊膜囊後，縫合修補硬脊膜要寬敞一些，使其人爲地形成一個硬脊膜囊，以容納神經組織。避免縫合太窄造成對脊髓圓錐、馬尾神經的壓迫與粘連。手術時要將牽拉脊髓的終絲予以切斷。
5.對於脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出 手術時宜先將脂肪團遊離並切除，直到顯露膨出囊。若脂肪延伸到脊髓，只能適當地自脊髓表面用銳刀切下多餘的脂肪組織，不可過度地切除，以免直接損傷神經組織。
13 術中注意要點
1.必須向上、下擴大椎板切除，增加顯露，以利探查脊髓和神經，解除神經組織的壓迫與粘連。
2.遊離脊髓、神經與分離粘連及切除脂肪瘤時，要避免損傷神經組織。
3.止血時，採用雙極電凝弱電流止血或壓迫止血的方法，忌用單極電凝，以免電流過強而直接損傷脊髓或馬尾神經。
4.嚴密縫合硬脊膜，防止腦脊液漏。