6 概述
1967後Yasargil創用顱外-顱內動脈吻合術治療腦缺血疾病，在以後的十餘年中曾風行一時，吻合的方式層出不窮，認爲可防止短暫性腦缺血發展成爲完全性卒中，並可改善缺血性腦梗死所造成的神經功能缺失。據有關這一課題的國際協作研究證明，顱外-顱內動脈吻合術在防治腦缺血方面的效果與積極的內科治療無明顯統計學差異。在少數有選擇的病例，可在一定程度上改善完全性卒中造成的神經功能障礙。近年來，這類手術已有所減少，但在治療其他腦血管疾病，例如頸動脈巨大動脈瘤，頸動脈-海綿竇瘻，顱底腫瘤切除術等，以及需阻斷主要動脈而又必須立即提供側支循環供血以防止發生腦缺血的情況下，這種手術仍有其特殊價值。由於這類手術的廣泛開展，推動了小動脈吻合技術的普及，這一功績是不可磨滅的。
頸動脈內膜切除術已有50餘年歷史，經歷了時間的考驗，證明可有效地改善腦供血，並且可以除去動脈粥樣硬化病變處產生微栓子的來源，是一種較好的手術，但在我國尚未能較廣泛地開展。
大網膜顱內移植術治療腦缺血疾病的效果不肯定，故現已很少應用。動物實驗證明，大網膜脊髓移植對急性脊髓損傷有吸收水腫和改善功能的作用，但臨牀上很少用於治療急性腦缺血。對慢性廣泛性腦缺血，當與腦建立血管連通後，可能有提供側支循環的作用。
經皮血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）是用球囊擴張狹窄的動脈以改善供血的介入神經放射技術，並可置入支架（stent）以維持動脈的通暢。不僅可擴張頸動脈或椎-基底動脈的顱外段，且可擴張顱內段的大動脈，已成爲動脈內膜切除術的替代方法，有良好的發展前景。
頸動脈異常的超聲、MRA及DSA表現見圖4.4.8.1-1～4.4.8.1-3。
7 適應症
頸動脈內膜切除術適用於：
1.有單側頸動脈系統短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）症狀，頸動脈造影顯示同側頸內動脈嚴重狹窄（狹窄程度超過原有管徑50%以上，或殘餘管徑內徑＜2mm）者。
2.有單側頸動脈系統TIA發作症狀，頸動脈造影顯示雙側頸內動脈嚴重狹窄，至少應做有症狀側的頸動脈內膜切除術。對側的頸動脈內膜切除術應在4周後進行，或不再進行。
3.有單側頸動脈系統TIA發作症狀，腦血管造影顯示同側頸內動脈嚴重狹窄，對側頸內動脈閉塞，手術指徵與單側頸內動脈狹窄相同，應做狹窄側頸內動脈內膜切除術。但手術中阻斷頸動脈血流時易引起腦缺血，約有25%的病人需使用分流管。
4.有單側頸動脈系統TIA發作症狀，同側頸內動脈狹窄雖不嚴重，但有動脈粥樣硬化斑塊或有潰瘍形成，估計這些病變可能是發生TIA或一過性黑矇（amaurosis fugax）的原因者，內膜切除術可防止其反覆發作。
5.有椎-基底動脈系統TIA發作症狀，同時有頸動脈狹窄，腦血管造影顯示大腦後動脈或更多的椎-基底動脈系統的動脈由狹窄的頸內動脈供血，頸動脈內膜切除術可能改善椎-基底動脈供血，減少TIA發作。
6.有或無TIA發作症狀，但平時存在的血管雜音突然消失，頸動脈造影顯示頸內動脈嚴重狹窄，或有血栓形成以致完全閉塞，應急診進行頸動脈內膜切除術。
7.無症狀的頸內動脈嚴重狹窄，或僅有血管雜音，是內膜切除的相對適應證。有血管雜音表示動脈狹窄已較明顯。這類病人發生完全性卒中的危險性較大，可考慮行預防性內膜切除術。
8.無症狀的頸內動脈嚴重狹窄，因其他疾病將要進行大手術，爲防止手術中因血壓降低而發生腦缺血或腦梗死，可行預防性頸動脈內膜切除術。
8 禁忌症
1.因頸內動脈閉塞而引起腦梗死的急性期，內膜切除術血流重建可能加重腦水腫，並有可能使缺血性梗塞轉變爲出血性梗死。
2.慢性頸內動脈完全性閉塞，內膜切除術的成功率和長期通暢率很低。
3.有嚴重的全身性疾病，不能耐受手術者。
10 麻醉和體位
全身麻醉。手術中將PaCO2保持於較高水平（4.7～5.3kPa）。腦電圖電極固定於頭皮，心電監護的電極置於胸部，監測中心靜脈壓。如果沒有心臟的禁忌，在阻斷頸動脈血流時將收縮壓提高到23kPa（170mmHg）水平。
11 手術步驟
11.1 1.切口
可做斜切口或橫切口。頸總動脈分爲頸內動脈和頸外動脈的分叉部通常位於下頜角下2～3cm處，但有解剖學差異，可在頸動脈造影片上查看，作爲切口時的參考。
斜切口或“S”形切口顯露好，但癒合後瘢痕較大。以下頜角平面爲中點，在其後2cm處沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，避免傷及面神經下頜支。但其切口上端可能切斷耳大神經，遺留耳部麻木區（圖4.4.8.1-4）。
橫切口癒合後瘢痕與皮紋一致，較爲美觀，但顯露不及斜切口好。切口應在下頜角下兩橫指處，避免傷及面神經的下頜支。
11.2 2.顯露頸動脈
切開皮膚後，沿胸鎖乳突肌前緣分開頸闊肌，頸前皮神經多需切斷。將胸鎖乳突肌牽向外側，面總靜脈從頸內靜脈分出，予以結紮切斷。在面總靜脈與頸內靜脈夾角處有一組淋巴結，如妨礙操作，可切除之，下面即爲頸動脈。
在尋找頸動脈時，常用手指觸摸動脈的搏動作爲引導。但在頸動脈內膜切除的病人，這種動作要極爲輕巧，否則可造成管腔內斑塊或栓子脫落發生腦栓塞。在頸內靜脈的內側即爲頸動脈。先分離頸總動脈的近側段，切開動脈鞘，將動脈從周圍組織分離出來，用一細條帶繞過動脈，套入一段橡皮管，以便在切除內膜時拉緊條帶控制血流，此時注意勿傷及相鄰的迷走神經。向遠側分離直至顯露出頸總動脈的分叉部。在此處，頸外動脈居於內側，頸內動脈居於外側。先分離頸外動脈至少2cm，其內側有甲狀腺上動脈分出。在頸外動脈上也繞過細帶，甲狀腺上動脈很細，只需一個暫時性動脈夾即可控制。
分離頸內動脈時應從遠向近側分離。將舌下神經牽向內上方。在舌下神經及其降袢的外側和頸內靜脈的內側分離頸內動脈。頸內動脈的遠側段應分離到動脈硬化斑塊遠端以上至少1cm處。正常動脈色澤發藍、管壁柔軟；斑塊處色蠟黃且堅硬。分離病變處務必十分輕柔。在頸內動脈遠段正常部分繞過細條帶，以便控制血流（圖4.4.8.1-5）。
11.3 3.測定腦供血
測定阻斷血流時腦供血是否充分，以決定是否應安置分流管，以防止發生腦缺血，方法有多種：①阻斷頸總動脈和頸外動脈血流，測量頸內動脈遠側的殘餘血壓，如平均動脈壓低於50～60mmHg，即應安放分流管。②局部腦血流量測定（rCBF）。阻斷血流後測量局部腦血流量，正常rCBF爲50±10ml/（100g·min），如阻斷血流後降至20ml/（100·min）以下，則應安置分流管，這種方法繁瑣而設備昂貴，且不能連續測定，故不常用。③腦電圖連續描記，rCBF降至20ml/（100g·min）以下，腦電圖即顯著異常。這種方法較簡便且無侵襲性，可連續描記，但不能量化，受很多因素如麻醉、PaCO2水平等影響，故不很可靠。④體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP），可反映腦血流灌注水平，缺血時中央傳導時間（central conducting time,CCT）延長。上述方法應綜合分析，即便在可耐受範圍之內，仍有極少數病人發生腦缺血。一般需要置分流管者約佔9%。
11.4 4.安置分流管
安置前先靜脈注入肝素5000U，收緊頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈上的細條帶，切開頸總及頸內動脈壁，切口必須超過斑塊的兩端。將分流管（長9cm，內徑＞3mm的硅膠管）的遠端先插入頸內動脈，鬆開一下控制帶，待分流管迅速插入血管腔，再收緊細帶，將分流管紮在動脈管腔內，此時血液從分流管反流出來，衝出其中可能存在的碎塊並充滿管腔。近側端用同樣方法插入頸總動脈，血流即經分流管從頸總動脈注入頸內動脈（圖4.4.8.1-6）。
11.5 5.動脈斑塊內膜切除
如不需安放分流管即可切開動脈壁，切口長度要超過斑塊的近、遠端（圖4.4.8.1-7）。切開動脈壁後即見黃色斑塊，與動脈壁肌層之間有一分界面，用小剝離器將其分開（圖4.4.8.1-8）。先從頸總動脈開始，向頸內動脈分離，切斷近側段斑塊（圖4.4.8.1-9）逐步向遠側分離，將頸外動脈開口處的斑塊一併切除，直至斑塊的最遠端（圖4.4.8.1-10）。分離到正常內膜處常與肌層粘着很緊，將其切斷。內膜切除完畢後，用肝素鹽水沖洗管腔，準備縫合。
11.6 6.縫合動脈壁
用6-0縫線縫合動脈壁切口，從遠側向近側連續縫合（圖4.4.8.1-11）。縫到最後兩針時暫不縫合，先放開頸內動脈上的控制帶，使反流的血將空氣和可能存在的血塊和碎片衝出，收緊控制帶，再放開頸總動脈上的控制帶，衝出空氣和血塊，然後收緊，迅速縫完最後兩針。
如已安放分流管，則分別從切口兩端縫合。至最後3～4針時，先抽出頸內動脈內的分流管遠端立即收緊控制帶，再抽出頸總動脈內的近端，立即收緊控制帶，然後迅速縫合，縫到最後一針時按上述方法排出空氣和碎塊。
動脈壁縫合完畢後，先鬆開頸外動脈的控制帶，再鬆開頸總動脈上的控制帶，使血流將可能存在的空氣和碎片衝到頸外動脈中去，最後放開頸內動脈上的控制帶，恢復腦內的供血。
手術完畢後一般不需用魚精蛋白中和肝素，因爲手術後數小時內很易形成血栓；但如止血困難，則需用魚精蛋白中和肝素。
11.7 7.動脈成形術（aterioplasty）
動脈內膜切除術後縫合動脈壁有可能造成動脈狹窄，可用一片自身的大隱靜脈剖開的補片補在切口中以擴大管腔。補片剪成梭形，中間最寬處約6～8mm，用6-0尼龍線連續縫合於動脈壁切口中（圖4.4.8.1-12）。
11.8 8.縫合切口
12 術中注意要點
1.切口顯露要充分，避免在狹窄的空隙內操作。
2.分離動脈時要輕柔，不要將動脈從周圍組織中分離出來，而是要將周圍組織從動脈分離出來。儘可能不去觸動病變部分，以免造成斑塊脫落。
3.正確估計腦對阻斷頸動脈血流的耐受性，方法如前所述，但這些方法並不絕對可靠，應綜合分析。必要時安置分流管，可以較從容地進行內膜切除。安置分流管的缺點是可能造成內膜的創傷。