3 概述
脊膜瘤起源於蛛網膜內皮細胞或硬脊膜的纖維細胞，是一種良性脊髓腫瘤。脊膜瘤可發生於任何年齡組，但絕大多數發生在50～70 歲年齡組。75%～85%發生於女性，大約80%發生在胸段脊髓。脊膜瘤生長較緩慢，早期症狀多不明顯，一般病史較長。常見的首發症狀是腫瘤所在部位相應的肢體麻木，其次是乏力。脊膜瘤屬於良性脊髓腫瘤，手術切除治療效果良好。有的病人雖已出現脊髓橫貫性損害，但腫瘤切除後，脊髓功能仍可能恢復。
8 流行病學
成人椎管內脊膜瘤發生率幾乎與脊神經鞘瘤相似。脊膜瘤可發生於任何年齡組，但絕大多數發生在50～70歲年齡組。75%～85%發生於女性，大約80%發生在胸段脊髓。上頸椎及枕骨大孔處亦爲常發部位，此處腫瘤好發於腹側或側前方，常與椎動脈進入硬膜處或起始段相粘連。下頸椎及腰部脊膜瘤較爲少見。脊膜瘤絕大多數爲完全硬膜內生長，大約10%脊膜瘤生長於硬膜內外，或完全硬膜外。
10 發病機制
脊膜瘤在椎管內侷限性生長，包膜完整，與硬脊膜緊密附着，有較寬的基底。瘤組織不侵入脊髓實質，而僅壓迫其上。腫瘤血運來自蛛網膜或硬脊膜的血管供應且比較豐富。大都爲單發，多發者很少見。瘤體一般不大，多呈扁圓形或橢圓形，腫瘤組織結構較緻密硬實，切面呈灰紅色。有時腫瘤基底部有鈣化砂粒，瘤體內出血壞死較少見。脊膜瘤大都位於硬脊膜內，少數位於硬脊膜外，啞鈴狀較少見。有人報告脊膜瘤44例，其中42例位於硬脊膜內，僅有1例位於硬脊膜外，另1例呈啞鈴狀，位於硬脊膜內、外。顯微鏡下檢查：脊膜瘤的組織結構和顱內腦膜瘤大致相同。有以下三種類型：
10.1 內皮型
腫瘤是由多邊形的內皮細胞嵌鑲排列而成，有時可見有漩渦狀結構。腫瘤細胞分化良好。此種類型脊膜瘤，多起源於蛛網膜內皮細胞。
10.2 成纖維型
腫瘤是由梭形細胞交錯排列組成，富有網狀纖維和膠原纖維，有時可見有玻璃樣變。此種類型脊膜瘤，多起源於硬脊膜的纖維細胞。
10.3 砂粒型
11 脊膜瘤的臨牀表現
脊膜瘤生長較緩慢，早期症狀多不明顯，故一般病史較長。常見的首發症狀是腫瘤所在部位相應的肢體麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。有報告44例中，首發症狀爲肢體麻木者23例佔49.9%；肢體乏力者11例，佔27.3%，根性疼痛者10例，佔22.8%。
12 脊膜瘤的併發症
脊膜瘤如進行手術治療，可能出現以下併發症：
12.1 硬脊膜外血腫
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生，即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極探查，清除血腫，徹底止血。
12.2 脊髓水腫
常因手術操作損傷脊髓造成，臨牀表現類似血腫，治療以脫水、激素爲主，嚴重者可再次手術，開放硬脊膜。
12.3 腦脊液漏
多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴密引起，如有引流，應提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應在手術室縫合瘻口。
12.4 切口感染、裂開
一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。
14 輔助檢查
脊膜瘤和神經纖維瘤同屬脊髓外，硬脊膜內的良性腫瘤，在X線平片及脊髓碘油造影檢查大致相同，不同點是脊膜瘤在X線檢查時，有的可發現砂粒狀鈣化。
CT及MRI表現：CT平掃時腫瘤爲實質性，密度常稍高於正常脊髓，腫瘤多呈圓形或類圓形，腫瘤內可發生鈣化爲其顯著的特點。椎管造影CT可見腫瘤部位蛛網膜下腔增寬，脊髓受壓向對側移位，對側蛛網膜下腔變窄或消失。MRI顯示脊膜瘤比CT優越，可見胸髓後方或頸髓前方有軟組織腫物存在，脊髓向對側移位，脊髓可受壓變扁或變形。腫物在橫切位時呈圓形或類圓形，矢狀位或冠狀位時腫瘤的上下徑常大於橫徑，呈長方形、長橢圓形或長條形，T1加權圖腫瘤多呈等信號或稍低信號，邊緣光整，與脊髓之間可有低信號環帶存在，但也可融爲一體，境界不清。T1加權圖時信號比較均質，鈣化顯著時信號也可不均質。T2加權圖腫瘤信號常稍高於脊髓，鈣化顯著時其內有低信號存在。
16 鑑別診斷
脊膜瘤與神經鞘瘤和神經纖維瘤鑑別較困難。腫瘤位於胸段背側，矢狀位腫瘤上下徑大，腫瘤內出現鈣化應多考慮脊膜瘤。腫瘤位於枕大孔區時也應考慮脊膜瘤可能性大。若腫瘤引起椎間孔擴大，沿椎間孔向椎管外生長時，則應考慮神經纖維瘤或神經鞘瘤。
17 脊膜瘤的治療
脊膜瘤屬於良性脊髓腫瘤，手術切除治療效果良好。有的病人雖已出現脊髓橫貫性損害，但腫瘤切除後，脊髓功能仍可能恢復。與顱內腦膜瘤相比較，脊髓脊膜瘤較少出現骨性破壞，缺乏大的靜脈竇和動脈分支供應，可輕輕牽拉腫瘤遠離脊髓，進而保護好脊髓組織。硬膜外靜脈叢在腹側較爲豐富，並隨腹側面脊膜瘤的生長而擴大，在手術中這些血管出血時止血常較爲困難。脊髓背外側腫瘤可以通過牽引硬膜邊緣遠離脊髓，切除腫瘤起源處的局部硬膜將獲得腫瘤全切除。對位於側方及腹側面的腫瘤，位於腫瘤表面的蛛網膜層應切開，這樣將便於從腫瘤表面進行分離腫瘤的兩極，用少許棉片置於腫瘤周邊，減少血液進入蛛網膜下腔，然後對暴露的腫瘤表面進行電凝，減少腫瘤血管及其體積。對較大的腫瘤通過電凝腫瘤中央，分塊切除之，然後再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細分離，進而切除之，最後對硬膜基底部底腫瘤進行切除，對硬膜受累部分予以電灼，達到充分切除。用胸背筋膜予以修補硬膜。用溫的生理鹽水將蛛網膜下腔的血塊及壞死物沖洗乾淨。對於受壓變形的脊髓組織處的蛛網膜粘連，可予以鬆解。這些操作可能有助於防止術後併發症，如脊髓栓系、蛛網膜炎、遲發的脊髓空洞形成及腦積水等。極少數脊膜瘤通過椎間孔神經根硬膜袖套長出椎管外，形成啞鈴狀。切除腫瘤的技術同前切除神經鞘瘤技術，在此水平處切斷受累神經根很少引起功能障礙。對硬膜基底部的處理是脊膜瘤治療中最有爭議的，切除腫瘤起源處的硬膜，並以胸背筋膜修復之，或在原位擴大電凝灼範圍，均爲治療過程中行之有效的方法。
手術中應注意脊膜瘤大都和硬脊膜有緊密相連的較寬基底，術中可在顯微鏡下操作，先沿腫瘤基底硬脊膜內層剝離，如有困難可將附着的硬脊膜全層切除，以減少出血和腫瘤復發。脊膜瘤大都血運較豐富，手術時應先電凝阻斷通往腫瘤供血，以減少出血。對於生長在脊髓背側或背外側的腫瘤，經剝離腫瘤基底阻斷血運後，腫瘤體積縮小遊離後，再分離瘤體周圍粘連以完整取下腫瘤。對於位於脊髓前方或前側方的腫瘤，切忌勉強做整個切除，以免過度牽拉脊髓造成損傷，應先行包膜內分塊切除，腫瘤體積縮小後再切除包膜。爲了充分暴露術野，有時需要切斷1～2個神經根和齒狀韌帶。