3 概述
既往繼發性粘連性蛛網膜炎在臨牀上不僅較爲多見，且後果嚴重。自1977年在荷蘭的烏得勒支（Utrecht）召開了以腰骶部蛛網膜炎爲中心議題的國際會議，並在1978年的《Spine》雜誌上報道了大量臨牀與實驗性研究後，近年來其已爲各國學者所關注。20世紀70年代末作者在國內亦提出這一問題，並在骨科界引起各位同道們的重視。由於大家的重視，特別是近年來非離子碘造影劑的問世和廣泛應用（已取代了傳統的碘劑，包括碘油），目前繼發性粘連性蛛網膜炎的發病率日益降低。
造成繼發性粘連性蛛網膜炎的原因較多，包括物理性因素、化學性因素、生物性因素以及其他許多不甚明瞭的原因，但在臨牀上最爲多見的具體原因有：脊髓造影，脊柱損傷，壓迫因素，椎管或鄰近部位的感染。
繼發性粘連性蛛網膜炎嚴重者可併發痙攣性癱瘓。需與繼發性粘連性蛛網膜炎相鑑別的疾患較多，除引起原發性疾患（因其治療原則一致，術前不一定需要鑑別）外，尚應與脊髓腫瘤等相鑑別。
繼發性粘連性蛛網膜炎的治療仍以保守療法爲主當保守療法無效或原發病需手術時，則應同時施術處理。
8 繼發性粘連性蛛網膜炎的病因
造成繼發性粘連性蛛網膜炎的原因較多，包括物理性因素、化學性因素、生物性因素以及其他許多不甚明瞭的原因，但在臨牀上最爲多見的具體原因有以下幾種：
8.1 脊髓造影
由於氣體造影不夠清晰和其對腦膜的刺激可引起劇烈頭痛，臨牀上多選用化學類造影劑，但無論是水溶性的還是油劑類的，均可引起蛛網膜炎。Haughton曾在80只獼猴的實驗中得出這一結論。因此，多年來學者們一直在尋找一種對機體無毒、無害而又可迅速排出人體的診斷性造影劑，但仍未達到目的。近年來，國外大力推薦Amipaque及Omnipaque等，這些非碘性水溶液的刺激性雖小，但超過一定濃度時，同樣可致炎性反應。因此，對於需要造影的患者，必須權衡利弊，切忌濫用，以降低蛛網膜炎的發病率。特別是在MRI技術已廣泛應用的今天，除非十分必要，一般可以放棄使用這一傳統性診斷手段。
8.2 脊柱損傷
隨着工、農業的發展以及交通運輸工具的現代化和普及化，尤其是高速公路的高速發展，脊柱損傷勢必相應地增多。在發達的資本主義國家，平均每10萬居民中約有60人屬於以脊髓傷爲主的癱瘓病例，一般脊柱傷的病例數更數倍於此。加上腰椎穿刺（包括蛛網膜下隙阻滯等）和脊柱手術的普及，均構成椎管的損傷因素。此外，軟脊膜和硬膜的破裂、出血，甚至最輕微的損傷，也可以造成蛛網膜炎。對脊柱損傷病例，應儘量利用精確的X線技術或是CT、MRI檢查等輔助診斷，以求儘可能地減少椎管內造影。
8.3 壓迫因素
主要指椎間盤脫出和椎管狹窄。長期受壓的神經根和脊髓局部可因血液循環和神經組織營養障礙而發生水腫、纖維素滲出和粘連形成，尤其是根管處的蛛網膜最易發生粘連。所以，對病程長的這類病例，應該注意有無蛛網膜炎的並存。在有根據的情況下，可在減壓術的同時切開蛛網膜下隙進行鬆解。
8.4 椎管或鄰近部位的感染
椎管附近的炎性病變均較廣泛和嚴重，預後差，但極爲少見。因此，凡疑有椎管內感染者，尤其在脊柱手術後，必須早期大劑量地使用廣譜抗生素。另一方面，亦應注意亞急性或低度感染所引起的炎症，應及早處理。
9 發病機制
蛛網膜系由膠質、彈性纖維和網狀纖維所組成的一層薄膜，緊貼於硬膜內側，兩者之間構成狹窄的硬膜下腔。蛛網膜形成許多小梁，連於脊髓外層的軟膜之上。這些小梁間的孔隙連接而形成有腦脊液流通的、寬暢的蛛網膜下隙。蛛網膜屬於漿膜類組織，當遇到各種機械、物理、化學和細菌等刺激因素時，即出現與漿膜組織類同的炎性反應與修復過程，從而形成蛛網膜炎。
蛛網膜炎不同分期的病理特點：蛛網膜本身缺乏血供，在初期，當因各種刺激引起蛛網膜下隙炎症時，病變最早起源於血管豐富的軟脊膜，並隨着纖維素的滲出及軟脊膜上的水腫、充血等一系列病理生理改變而發展成以蛛網膜粘連爲中心的病理過程，最後導致神經受累，並失去功能。一般可將此過程分爲以下四期（圖1）：
9.1 初期
初期又稱軟脊膜炎期。本期病變主要表現爲脊髓、神經根或馬尾部外層的軟脊膜腫脹、充血，並有少許成纖維細胞增殖及纖維素析出、沉着。此期多屬可逆性，如處理得當，可恢復正常。
9.2 中期
中期又稱粘連性蛛網膜炎期，由於成纖維細胞的增殖加劇，纖維素沉着也增多，並形成薄膜狀，致使蛛網膜與神經組織之間出現粘連。
9.3 後期
後期是在前者基礎上，蛛網膜與軟脊膜之間，甚至和硬膜之間有大量膠原纖維沉着。除膜狀粘連物外，間以條索狀束帶，並將蛛網膜下隙分隔成多囊狀，以致完全或大部閉塞。此時，神經組織及硬膜則可因束帶的牽拉而變形。
9.4 晚期
晚期爲繼發性粘連性蛛網膜炎的終末階段，又稱神經變性期，由於束帶晚期所形成的瘢痕對脊髓或馬尾神經根的包繞和牽拉，以及囊性物的直接壓迫而引起神經組織缺氧，加之機械性壓迫及血供逐漸中斷，最後致使神經組織呈現進行性萎縮性致變。此期，各種療法，包括手術鬆解等措施均難以奏效，且手術風險較大。
繼發性粘連性蛛網膜炎雖有原發性與繼發性之分，但前者並不多見，僅佔5%左右。實際上，此組病例也大多是由於尚未發現的其他原因所致。
10 繼發性粘連性蛛網膜炎的臨牀表現
10.1 病史
指既往曾有椎管內造影、穿刺、麻醉、手術及外傷史者。同時也應注意，長期慢性椎管內致壓性病變也是造成繼發性粘連性蛛網膜炎的常見因素。尤其應注意椎管狹窄、椎間盤脫出及椎節不穩等。
10.2 症狀特點
（1）根性痛：爲早期出現的症狀，主要是粘連物對脊神經根的牽拉所致。由於根袖部是蛛網膜炎最早出現的部位，因此根性痛也最早表現出來。
（2）感覺障礙：多與根性痛同時或稍晚出現，包括蟻走感、感覺過敏、感覺遲鈍及麻木等，少有感覺完全喪失者。
11 繼發性粘連性蛛網膜炎的併發症
繼發性粘連性蛛網膜炎嚴重者可併發痙攣性癱瘓。
13 輔助檢查
13.1 X線檢查
一般平片多無陽性發現，但既往曾行碘油造影者，在X線平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現；有此徵者，基本可以確診。但對既往未行碘油造影者，不宜強調脊髓造影來確診。
13.2 MRI檢查
14 繼發性粘連性蛛網膜炎的診斷
繼發性粘連性蛛網膜炎的診斷主要依據下述內容。
14.1 病史
指既往曾有椎管內造影、穿刺、麻醉、手術及外傷史者。同時也應注意，長期慢性椎管內致壓性病變也是造成本病的常見因素。尤其應注意椎管狹窄、椎間盤脫出及椎節不穩等。
14.2 症狀特點
（1）根性痛：爲早期出現的症狀，主要是粘連物對脊神經根的牽拉所致。由於根袖部是蛛網膜炎最早出現的部位，因此根性痛也最早表現出來。
（2）感覺障礙：多與根性痛同時或稍晚出現，包括蟻走感、感覺過敏、感覺遲鈍及麻木等，少有感覺完全喪失者。
（3）運動障礙：主要爲肌力減弱，嚴重者可出現痙攣性癱瘓，多見於病程較長者。
（4）其他：包括反射減弱、肌肉萎縮及步態不穩等，均可在體檢中發現。
14.3 X線檢查
一般平片多無陽性發現，但既往曾行碘油造影者，在X線平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現；有此徵者，基本可以確診。但對既往未行碘油造影者，不宜強調脊髓造影來確診。
14.4 MRI檢查
蛛網膜下隙內的粘連性束帶可於MRI橫斷面掃描影像上顯示出一條較淡的陰影，尤其對病程較長者，其有助於診斷。
14.5 腰椎穿刺
初壓多較低，腦脊液多略帶黃色或呈正常色澤，蛋白定量多增高，並伴有淋巴細胞增多。Quckenstedt試驗可呈現部分或完全性阻塞。
14.6 術中硬膜囊切開探查判定
根據以上檢查，大多數病例均可診斷，對少數仍診斷不清而又無MRI檢查條件，或影像欠清晰、無法作出判斷者，可選擇刺激性較小的造影劑進行造影檢查。但該病例如因原發病需行手術，或具有手術探查適應證，亦可在手術中切開硬膜，在蛛網膜外觀察並確定診斷。
術中硬膜囊切開探查指徵：
（1）硬膜有明顯的纖維性變甚至攣縮者。
（2）椎板雖已廣泛切除減壓，脊髓搏動仍未恢復者。
（3）將硬膜外粘連鬆解後，硬膜囊仍變形者。
（4）有碘油存留擬行放出者。
15 鑑別診斷
需與繼發性粘連性蛛網膜炎相鑑別的疾患較多，除引起原發性疾患（因其治療原則一致，術前不一定需要鑑別）外，尚應與脊髓腫瘤等相鑑別。
16 繼發性粘連性蛛網膜炎的治療
繼發性粘連性蛛網膜炎的治療仍以保守療法爲主當保守療法無效或原發病需手術時，則應同時施術處理。
16.1 非手術療法
16.1.1 （1）藥物療法
可選用緩解、軟化或消除粘連物的藥物，如胎盤組織液、α糜蛋白酶、胰蛋白酶等。
16.1.2 （2）椎管內氧氣注入療法
對某些繼發性粘連性蛛網膜炎病例，包括早期和中期病例，檢查後證明無其他併發症時，可在通過腰椎穿刺進行腦脊液檢查與Quckenstedt試驗的同時向椎管內推注消毒的氧氣40～60ml，亦有一定療效，尤其是對下腰椎椎管術後粘連者更爲適用。其不僅可緩解疼痛、肢體痙攣等症狀，亦有可能通過推氣後在椎管內形成的暫時性高壓而將較薄、細的粘連帶沖斷；但對粘連帶較粗者則無效，仍需手術切斷。
16.1.3 （3）對症處理
16.1.4 （4）中草藥療法
除局部外敷類藥物外，尚可選用內服藥物以緩解根性痛及其他症狀。
16.2 手術療法
對非手術療法無效，且症狀較重、影響日常生活者，則需行手術治療。其優點是：
16.2.1 （1）緩解或消除壓力
可以及早減輕與緩解粘連物對脊髓、脊神經根和其血管的牽拉與壓迫。
16.2.2 （2）改善血供
由於對血管的鬆解，改善了脊髓與神經根的血供，又促使脊膜本身的恢復。此不僅有利於神經功能的改善，也相應地阻斷了繼發性粘連性蛛網膜炎的惡性循環，加上某些藥物的應用，有可能減少粘連的再形成或使其不再形成，從而獲得治療效果。
16.2.3 （3）根性減壓
對使患者最感痛苦的根性痛和肢體痙攣（多爲下肢）的緩解尤爲明顯，即便是取得部分療效，也深受患者歡迎。
根據以上認識，作者主張對使患者感到痛苦的蛛網膜炎，儘可能施行徹底的鬆解術，尤其是中期和後期。初期因病變輕，經保守治療大多可停止發展或消退而勿需手術。晚期則由於神經組織已變性，手術不僅無效，反而有可能加重病情，不宜施術。
17 預後
1.有明確原因所致者，如病因能及早消除，預後一般較好。