6 概述
基底動脈中、下段動脈瘤包括發生於小腦上動脈平面以下至椎-基底動脈交界處之間的起點處的動脈瘤。此處的動脈瘤很少見，只佔所有顱內動脈瘤的1%左右（0.5%～1.8%），佔後循環動脈瘤的15%左右。由於此處動脈瘤位於腦幹的腹側，手術顯露困難，操作範圍狹小，又有很多穿動脈從基底動脈發出，很多顱神經阻礙顯露和操作，故此段動脈瘤的夾閉術在技術上較爲困難，而手術的危險性也較大，在治療方法上應較多地考慮血管內栓塞術（圖4.4.2.14-1～4.4.2.14-5）。
9 術前準備
1.術前應進行詳細的影像學檢查，包括CTA、MRA、DSA等，以瞭解動脈瘤頸的大小、位置以及與鄰近結構的關係，並觀察兩側乙狀竇的引流情況，以便決定手術時是否可以切斷。
2.進行椎-基底動脈阻斷試驗，以瞭解頸動脈系統經後交通動脈充盈阻斷遠側的基底動脈情況和耐受暫時阻斷的能力。
4.手術的危險性大，有損傷顱神經的可能，故手術前必須向病人和家屬說明有面癱、聽力喪失、長時期的氣管切開術和吞嚥困難需經鼻飼飲食的可能，在取得充分的理解和同意後方可施行手術。
10 麻醉和體位
全身麻醉。對於複雜的動脈瘤，Spetzler等採用低溫下心臟停搏麻醉來處理動脈瘤，以下4個問題需加以重視：①低溫的深度；②巴比妥類藥物的應用；③心臟停搏的時間；④止血。根據Spetzler的經驗，心搏停止時體溫平均降至12℃，平均心搏停止的時間爲22min（3～72min）。冷凍前靜脈輸入巴比妥藥物以抑制腦電圖活動。手術中要徹底止血。由於腦缺血的最大安全時限尚不明，故只有在常規方法無法控制載瘤動脈和夾閉動脈瘤時方可使用此種麻醉方法。
體位根據所採用手術入路而定，經巖骨入路採用側臥或平臥頭側位，使頭顱的矢狀面與手術檯面平行。頸長而柔軟的病人，有時需採用側俯臥位。頭部用Mayfield頭架固定，必要時還可將手術牀傾斜以取得最佳的視角。經遠外側入路時則採用側俯臥位。
基底動脈中、下段動脈瘤位於腦幹前的一個狹小的間隙，周圍都是重要的神經和血管，手術中要求達到：①控制動脈瘤近、遠側的載瘤動脈；②保護好所有的重要神經和血管；③完全閉塞動脈瘤。
11 手術步驟
處理基底動脈中、下段動脈瘤可經：①經巖骨入路（transpetrosal approach）；②遠外側入路（far lateral approach）。這兩種入路可有各種聯合入路，其目的是擴大顯露，減少對腦幹的牽拉，根據動脈瘤的具體情況加以選擇。
11.1 1.經巖骨入路
經巖骨入路又有經迷路後入路（retrolabyrinthine approach）、經迷路入路（translabyrinthine approach）和經耳蝸入路（transcochlear approach）3種。
（1）迷路後入路：切口從顴弓上緣耳前1cm起，向上後呈弧形繞過耳輪止於乳突後的乳突尖平面。頭皮和肌肉從骨膜下向前下翻開至外耳孔後緣，用快速磨鑽將乳突和巖骨外側磨除，枕骨和顳骨用銑刀或鑽孔後開窗，顯露出乙狀竇和上巖竇（圖4.4.2.14-6）。
（2）經迷路入路：切口如上述，需要進一步擴大顯露時可用磨鑽將3個半規管磨除，但要保留面神經管，這一入路將喪失聽力，但腦幹的前方顯露較佳（圖4.4.2.14-7）。
（3）經耳蝸入路：切口如上述，進一步擴大顯露，磨開面神經管，切斷巖淺大神經，將面神經遊離並向後牽開，將鼓室、內聽道和耳蝸均磨除，顯露出頸靜脈球，並將頸動脈管磨開，這一入路對斜坡和腦幹前方顯露較佳（圖4.4.2.14-8）。
上述3種入路均能顯露基底動脈中、下段的動脈瘤。經迷路後入路對小腦橋腦角顯露較好，可保全聽力和面神經，但對腦幹前方顯露不足。經迷路入路對小腦橋腦角顯露更好，且改善腦幹前方的顯露，但要犧牲聽力。經耳蝸入路顯露腦幹前方最佳，除喪失聽力外還有發生面癱的可能。
（4）硬腦膜切開：可經乙狀竇前或乙狀竇後切開硬腦膜。前者只需切斷巖上竇，後者則連乙狀竇均切斷（圖4.4.2.14-9）。切斷巖上竇一般不會引起靜脈迴流障礙，但對手術野的顯露受限。切斷乙狀竇可擴大顯露，但可能引起靜脈迴流障礙。因此必須確定竇匯處引流通暢，由同側Labbé靜脈、矢狀竇和直竇迴流的靜脈血都可經對側乙狀竇充分迴流方可切斷手術側的乙狀竇（圖4.4.2.14-10）。爲了明確此點，在手術前腦血管造影時壓迫手術側的頸靜脈，以觀察對側諸靜脈竇的大小和顯影情況。Spetzler在手術中暫時阻斷乙狀竇，並用一粗針頭插入阻斷處近側的乙狀竇中測量阻斷前、後的靜脈壓，如果阻斷後的靜脈壓比阻斷前升高＜7mmHg，則表示可以切斷乙狀竇而不致引起危險，如果壓力升高＞10mmHg，則不可切斷乙狀竇，只能切斷巖上竇，在乙狀竇前切開硬腦膜，其顯露範圍自然不及從乙狀竇後切開硬腦膜好。
（5）切開小腦幕：從巖上竇或乙狀竇切斷處切開小腦幕至其切跡，形成幕上、下聯合入路（圖4.4.2.14-11），即可充分顯露基底動脈中、下段的動脈瘤。此段的動脈瘤多發生於基底動脈發出小腦前下動脈處，與外展、面、聽神經相鄰，仔細分出瘤頸予以夾閉。必要時可暫時阻斷載瘤動脈，但時間應儘可能短，或在低溫心跳停止下分離和夾閉動脈瘤。
11.2 2.遠外側入路及其擴大入路
遠外側入路是單側枕下入路向外側的擴展，骨切除的範圍外側達到乳突後緣，向下切除枕大孔下緣及寰椎的半側椎板，只能顯露下斜坡、椎-基底動脈交界處，椎動脈、小腦後下動脈及腦幹下段。其擴大入路的骨切除範圍向上、外擴展，切除巖骨或迷路，切斷乙狀竇和小腦幕，可以顯露基底動脈中段動脈瘤。
（1）體位採用側俯臥位，將病人固定舒適，用Mayfield頭架固定頭部（圖4.4.2.14-12）。
（2）做曲棍球棒切口（hockey-stick incision），起自乳突向上沿上項線至枕外粗隆，沿後正中線向下直至第5頸椎棘突平面，嚴格按中線的白線切達枕骨和棘突。頸筋膜和頸肌在其附着緣以下1cm處切斷，以便手術結束時的縫合。從枕骨骨膜下將肌肉推下，顯露出第1、2頸椎的半側椎板。用魚鉤（fish-hook）將此皮肌瓣向下、外方牽開（圖4.4.2.14-13）。
（3）骨切除的範圍包括寰椎半個椎板，內側剛好越過中點，外側達椎動脈溝。如果需要向下方延伸，則第2頸椎的半側椎板也可切除。如果用鋸刀切斷椎板的兩端，手術後還可復位用螺釘固定。枕骨切除範圍向上達橫竇下緣，內側到中線，外側到乙狀竇，下面切開枕骨大孔下緣，外側達枕骨髁（圖4.4.2.14-14）。
（4）硬腦膜弧形切開，用絲線縫合固定在外側組織。此單純遠外側入路只能顯露椎動脈及其匯合處。如需顯露基底動脈中、下段則需聯合小腦幕上、下和不同範圍的經巖骨入路（圖4.4.2.14-15）。
11.3 3.遠外側聯合入路
遠外側聯合入路有兩種：一種是幕上、下聯合入路，另一種是在前一種聯合入路的基礎上再加上經巖骨入路，所謂聯合-聯合入路（combined-combined approach）。
幕上、下聯合入路的切口起自顴弓上耳前，繞過顳骨、頂骨和枕骨至第3頸椎棘突平面（圖4.4.2.14-16）。骨切除的範圍也向上擴大（圖4.4.2.14-17），並切除部分巖骨，測量乙狀竇的引流情況後切斷乙狀竇和小腦幕，可充分顯露椎、基底動脈（圖4.4.2.14-18）。這一入路便於處理基底動脈的巨大動脈瘤（圖4.4.2.14-19）。
