1 概述
關於混合型慢性高原病的概念和定義並不很清楚。國外稱Monge病（Monge’s disease），也有人稱慢性高原紅細胞增多病（chronic mountain polycythemia）。國內曾有人把慢性高原反應、高原血壓異常和高原衰退等統歸爲混合型慢性高原病。然而，有這些表現的人，一般無肺動脈高壓，無紅細胞增生過多。換言之機體無器質性病變，因此它不能成爲獨立的“疾病”，而是機體的某些功能對低氧習服過程中發生機能失調，是一種生理性反應。目前，在國內對混合性慢性高原病定義基本得到了一致，它是既有低氧性紅細胞增生過多，又有肺動脈高壓引起的高原心臟病的表現。混合型慢性高原病多發生於久居高原的平原移居者及少數世居者，一般男性的發病率高於女性，兒童很少見。此外，吸菸、肥胖低通氣綜合徵、睡眠呼吸紊亂等亦是造成高原人低氧血癥發生的重要誘發因素。據報道，南美洲安第斯高原世居者的患病率明顯高於喜馬拉雅山地區世居者，這可能是人體在喜馬拉雅山地區居住時間要比安第斯高原長的多有關。
混合型慢性高原病嚴重時可併發肺部感染、肺水腫，合併右心衰竭。
混合型慢性高原病主要影響右心功能，出現顯著的右室肥厚擴大、甚至衰竭，但有時也可同時累及左心功能。因此，除了與肺氣腫、肺心病、先心病等進行鑑別外，也應與冠狀動脈硬化性心臟病、風溼性心臟病、病毒性心肌病相鑑別。
最有效的治療是轉至低海拔或平原地區。對繼續留在高原的輕型病人，休息和低流量吸氧是重要的治療措施，但重型者若出現右心衰竭，應勸脫離低氧環境。Winslow等對重型慢性高原病病人進行換血治療後，血流動力學和血氧分分壓明顯改善，運動耐力提高。其他藥物治療基本上與高紅症和高心病相同。積極有效地預防和控制呼吸道感染十分重要。
7 流行病學
於1925年Monge在祕魯首次報道了1位38歲男性，在4300m高原居住1年後，出現神經精神異常、睡眠障礙、後臂痛、手腳麻木、顯著發紺、血紅蛋白210g/L、紅細胞8.6×1012/L；當返回平原後症狀消失，但再次去高原時症狀又重現並且更加重。之後，1928年他又報道了24例類似表現的安第斯山世居者，並描述爲la enfermedad de Andes，後改稱Monge病。美籍印度學者Lahiri根據他在南美洲和喜馬拉雅山工作的經歷，曾提出Monge病多發生於南美安第斯高原世居者，而在喜馬拉雅山藏族中很少罹患此病。但我國學者經流行病學及臨牀觀察，現已證實本病在青藏高原藏族中仍有發生。慢性高原病常發生在長期生活在高原的居民，如南美洲祕魯、玻利維亞、北美洲科羅拉多和我國青藏高原。國際上對慢性高山病的認識遠不如急性高原病，缺乏明確的定義，對命名和分型出現混淆，診斷標準不統一。青藏高原是世界上海拔最高、面積最大、居住人口最多的高原，也是慢性高原病發生率最高的地區。因此，如何積極有效地防治慢性高原病，對發展青藏高原經濟和國防建設具有重要的戰略意義。
8 混合型慢性高原病的病因
混合型慢性高原病多發生於久居高原的平原移居者及少數世居者，一般男性的發病率高於女性，兒童很少見。此外，吸菸、肥胖低通氣綜合徵、睡眠呼吸紊亂等亦是造成高原人低氧血癥發生的重要誘發因素。
9 混合型慢性高原病的發病機制
混合型慢性高原病以紅細胞增生過多、肺動脈高壓和嚴重低氧血癥爲特徵（圖1），而呼吸驅動減弱引起的肺泡低通氣是發生本病的基本因素。
與同海拔高度的正常人相比，混合型慢性高原病的紅細胞數、紅細胞壓積及血紅蛋白濃度顯著增高，而且出現各種臨牀症狀。Winslow對8例嚴重紅細胞增多病人進行了放血治療，經5周治療後血細胞比容從75%降到45%，肺動脈壓下降，心輸出量增加，並且運動能力明顯提高，但臨牀症狀的改善有很大的個體差異。由於紅細胞增生過度使血液黏度增加，血流緩慢甚至小血管內微血栓形成，致氧運輸能力減弱。同時，因病人的紅細胞2，3-DPG濃度異常增高，使血紅蛋白氧解離曲線顯著右移，血液在肺部攝氧能力減弱，動脈血氧飽和飽和度進一步下降。造成紅細胞增生的原因可能與通氣驅動減弱引起的肺泡低通氣有關。
顯著肺動脈高壓是本病的另一特點。Hultgren在祕魯（4540m）檢查了3例慢性高原病即混合型慢性高原病的血流動力學的變化，平均肺動脈壓50mmHg，右心房壓9mmHg，血細胞比容72%，肺功能正常。當病人吸入100%氧時，肺動脈平均壓下降到30mmHg，但仍高於同海拔高度正常人水平。高原缺氧是發生肺動脈高壓的根本原因。長期持久的肺動脈高壓使右心負荷加重，右心肥厚以及衰竭；同時，低氧性肺血管收縮以及肺動脈高壓，可使肺小動脈發生形態學改變，血管中層平滑肌增殖，從而管腔狹窄，肺循環阻力增大。缺氧引起的肺動脈高壓以及肺血管形態學改變的機制很複雜，它包括神經體液、化學介質、離子通道等因素參與（詳見高心病節）。
通氣/血流（V/Q）比值失常及肺內分流：慢性高原病病人A-aDO2明顯大於正常人，這可能與V/Q比值失調有關。在正常情況下肺泡通氣和肺血流分佈必須均勻協調，即V/Q比值爲0.8。混合型慢性高原病，因低氧性肌性肺小動脈不規則收縮，使血流不均勻灌注，以及肺血管壁增厚，管腔狹窄甚至完全閉塞，和（或）血液黏度增高，血管內血栓形成等，均可導致肺毛細血管的總面積大爲減少，生理無效腔量增加。在這種情況下，肺泡通氣量正常而肺血流量減少，使二者比值增大，病變區的氣體未能充分進行交換，出現低氧血癥。另外，有個別病人即使吸入高濃度的氧則不能改善低氧血癥，這可能由於顯著肺動脈高壓引起的肺內動.靜脈分流所致。
10 混合型慢性高原病的臨牀表現
10.1 症狀
混合型慢性高原病常見於長期居住在海拔3500m以上高原。Hultgren描述了1例典型Monge病的臨牀表現：患者43歲，英國工程師，他在祕魯莫羅科查（4500m）工作1年後開始頭痛，頭暈，食慾減退，疲乏，失眠，工作能力及效率明顯降低。體檢血壓及心率正常，面頰及口脣嚴重發紺。肺動脈第二音亢進和分裂；血細胞比容72%，白細胞計數正常；心電圖右室肥厚，胸部X線肺動脈段凸出，右心室中度擴大；右心導管檢查，肺動脈收縮壓52mmHg，舒張壓26mmHg，平均壓40mmHg，右心房壓7mmHg。他離開祕魯回英國後症狀逐漸消失，肺動脈壓恢復正常。本病最常見的症狀是頭痛，頭暈，感覺異常，記憶力減退，睡眠紊亂包括失眠或嗜睡，食慾不振，運動耐力降低等。
10.2 體徵
由於顯著的紅細胞增多和低氧血癥，混合型慢性高原病病人的面部、口脣、鼻尖、耳朵、手指（趾）顯著發紺，甚至呈暗紅或黑色。個別人可有杵狀指。血壓正常或較低，舒張壓輕度增高，脈壓變小。心率輕度增快，但一般不超過100次/min。右胸骨緣心尖搏動增強。檢眼鏡見動脈迂曲，靜脈擴張。肺動脈第二音亢進或分裂，肺動脈瓣區和/或心尖區聞及Ⅱ-Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。重者出現尿少、肝臟腫大、面部及下肢水腫等。
12 實驗室檢查
血液中紅細胞數異常升高。血液中血紅蛋白濃度也異常升高。白細胞總數及分類均正常範圍，血小板與同海拔高度健康人相同。骨髓粒細胞系統主要特點爲紅系統增生旺盛，紅系佔有核細胞的33.3%，以中、晚幼紅細胞爲明顯。粒細胞及巨核細胞系統無明顯變化。酸鹼度（pH值）測定pH降低。血氣分析表現爲顯著的低氧血癥，PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2增高。標準碳酸氫鹽相對性高碳酸血癥。肺功能除了小氣道功能輕度異常外，其他無明顯變化。小氣道功能表現在病人的閉合容積增高.用力呼氣中段流量降低。
13 輔助檢查
心電圖以右心室肥厚爲主要表現，電軸右偏，極度順鐘向轉位，肺型P波或尖峯形P波，完全或不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚伴有心肌勞損等。僅少數病人P-R及Q-T間隙延長及雙室肥厚。右室肥厚與肺動脈高壓呈正相關。
最大中段呼氣流速臨牀上有時高心病與肺心病較易混淆，前者是慢性缺氧引起的肺血管損傷性疾病，而後者是由支氣管及其周圍組織的慢性炎症所致的氣道阻塞性疾病，故肺功能檢查對兩者的鑑別具有重要價值。高心病病人僅輕度小氣道功能障礙，主要表現在用力呼氣中段流量（FEF25%～75%）、閉合氣量（CV/VC%）等降低。
超聲心動圖：特別是多普勒超聲心動圖，是最理想的無創傷性定量化診斷肺動脈高壓的方法。超聲心動圖主要表現爲右室流出道擴張，右室內徑增大，右室流出道增寬而左房內徑無明顯變化，右室流出道與左房內徑比值增大；右室前壁厚度也增加。中華醫學會高原醫學會制訂的高原心臟病診斷標準是：右室流出道＞33mm，右室舒張末期內徑＞23mm。
X線檢查：多數混合型慢性高原病病人肺血增多和肺淤血可同時存在，有的病例肺門影擴大，肺紋理增加。心臟改變爲肺動脈段凸，圓錐膨隆，有的甚至呈動脈瘤樣凸；右心房和（或）右心室增大，心臟呈二尖瓣型，右下肺動脈外徑增寬。個別病人也可出現左右心室都增大。高心病X線診斷標準：右下肺動脈幹橫徑＞17mm，右肺下動脈幹橫徑與氣管橫內徑比值＞1.10。
14 混合型慢性高原病的診斷
1.在海拔3500m以上發病，於久居高原的平原移居者和少數高原世居者亦可發生。臨牀症狀以頭痛，頭暈，疲乏無力，感覺異常，失眠或嗜睡，發紺等。
2.血紅蛋白＞200g/L，血細胞比容＞65%和紅細胞數＞6.5×1012/L。
3.有顯著的肺動脈高壓和極度右室肥厚徵象，包括超聲心動圖檢查，右室流出道＞33mm，右室舒張末期內徑＞23mm；胸部X線，右下動脈幹橫徑＞17mm，右肺下動脈幹橫徑與氣管橫內徑比值＞1.10；右心導管檢查，肺動脈平均壓＞25mmHg。
4.排除其他慢性心肺疾病。
5.轉至低海拔地區病情逐漸好轉。
15 鑑別診斷
混合型慢性高原病主要影響右心功能，出現顯著的右室肥厚擴大、甚至衰竭，但有時也可同時累及左心功能。因此，除了與肺氣腫、肺心病、先心病等進行鑑別外，也應與冠狀動脈硬化性心臟病、風溼性心臟病、病毒性心肌病相鑑別。
16 混合型慢性高原病的治療
最有效的治療是轉至低海拔或平原地區。對繼續留在高原的輕型病人，休息和低流量吸氧是重要的治療措施，但重型者若出現右心衰竭，應勸脫離低氧環境。據報道，病人轉至低海拔地區3～4個月後臨牀症狀可明顯改善，血紅蛋白、血細胞比容、血液黏度等下降至平原正常值。心電圖右室肥厚減輕，肺動脈壓下降，循環血容量減少。病人在平原恢復後如再返回高原時症狀又可重現，並且可能會加重。Winslow等對重型慢性高原病病人進行換血治療後，血流動力學和血氧分分壓明顯改善，運動耐力提高。其他藥物治療基本上與高紅症和高心病相同。
18 相關藥品
氧