2 基本信息
《踝關節軟骨損傷臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、踝關節軟骨損傷臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲踝關節軟骨損傷。
行踝關節鏡下關節鏡檢，軟骨修整、清理或微骨折術，或含以下診斷和術式：
4.1.2 （二）診斷依據。
1.病史：踝關節常有外傷史，關節腫痛，可能活動受限，踝關節可能有位置較固定的彈響。
2.體檢：踝關節可以出現腫脹，距骨內上角經常有壓痛，關節間隙可以有壓痛，響聲，可以出現輕度活動受限等。
3.輔助檢查：核磁共振一般可以確定踝關節軟骨損傷的部位及程度。有時候X光片也可以顯示比較嚴重的軟骨損傷部位。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
1.診斷明確的踝關節軟骨損傷，症狀明顯，經過保守治療至少3個月效果不明顯，持續不緩解，影響正常生活和運動。
3.無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲2-4天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合踝關節軟骨損傷。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備0-2天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（7）胸片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇：
（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第0-2天。
3.手術內植物：無。
4.輸血：無。
4.1.9 （九）術後住院恢復1-2天。
1.必須複查的檢查項目：無。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
4.1.10 （十）出院標準。
2.傷口癒合良好，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），關節無感染徵象。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、關節感染、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
4.2 二、踝關節軟骨損傷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲踝關節軟骨損傷，行踝關節鏡檢，軟骨修整、清理或微骨折術
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日2-4天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-2天（術前日） | 住院第1-2天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷 □ 完成“首次病程記錄” □ 完成“住院病歷” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 開醫囑：常規化驗、檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成檢查及必要的會診 □ 完成“術前小結”和上級醫師查房記錄 □ 手術準備 | □ 完成手術記錄和術後當天的病程記錄 □ 交待術中情況及注意事項 □ 麻科大夫術後隨訪 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 運動醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血、尿常規檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；胸片、心電圖 □ 踝關節MRI（視情況而定） | 長期醫囑： □ 同前 □ 既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據會診要求開檢查化驗單 □ 術前禁食水 □ 術前抗生素皮試 □ 術區備皮 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 運動醫學護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 抗生素 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 耗材計費 □ 補液（必要時） □ 傷口換藥（必要時） |
主要護理 工作 | □ 入院介紹。 □ 完成護理評估並記錄 □ 處理醫囑、並執行 □ 健康宣教 □ 按時巡視病房 □ 認真完成交接班 | □ 常規護理、 □ 術前備皮、沐浴、更衣 □ 術前物品準備 □ 完成護理記錄 □ 完成責任制護理記錄 □ 認真完成交接班 □ 按時巡視病房 | □ 觀察病人病情變化：生命體徵足背動脈搏動患肢皮膚溫度、感覺如有異常通知醫生 □ 向病人交待術後注意事項 □ 術後生活及心理護理 □ 處理執行醫囑 □ 完成責任制護理 |
病情變異 | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-3天 （術後第1日） | 住院第3-4天 （術後第2日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成“日常病程記錄”上級醫師查房記錄及確定病人可以出院：完成“出院總結” 完成“病歷首頁”的填寫 | □ 主管醫師查房 □ 完成“日常病程記錄”上級醫師查房記錄檢查“出院總結”“病歷首頁”的書寫是否完善 □ 通知出院 □ 向患者及家屬交待出院注意項、複查時間及拆線時間和康復程序 □ |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 運動醫學術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 傷口換藥 □ 出院帶藥 □ 明日出院 | □ |
主要護理 工作 | □ 處理執行醫囑 □ 術後心理、生活護理 □ 康復醫生指導訓練 □ 完成病情觀察護理記錄 □ 出院指導 □ 協助病人持拐下地行走 □ 認真完成交接班 □ 協助醫生傷口換藥 | □ 協助家屬辦理出院手續 □ 出院單位處理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
