骨腫瘤刮除術

1 拼音

gǔ zhǒng liú guā chú shù

2 英文參考

curettage of bone neoplasms

3 手術名稱

骨腫瘤刮除術

4 別名

curettage of bone tumor

5 分類

骨科/骨腫瘤手術/骨腫瘤的手術治療

6 ICD編碼

77.6001

7 概述

當前，骨腫瘤外科治療的方針是“保存生命，切除腫瘤，保存肢體，重建功能，爭取部分或完全恢復勞動和工作能力”。外科治療依然是骨腫瘤綜合治療中的主要措施，首先要正確認識腫瘤的性質（GTM系統），根據腫瘤分級選擇最恰當的手術（切除）方式。

1.G級：以活檢所取標本病理學檢查，按腫瘤細胞分化程度、核的分葉形態等分爲三級。

（1）G₀級：代表良性瘤，組織學檢查所見細胞分化程度高，細胞數量與基質量之比呈低比值到中比值。放射學檢查影像瘤體邊緣清楚，無包膜（殼）的穿破，手術中發現腫瘤的包膜完整，無衛星腫瘤竈與跳躍瘤竈發現。

（2）G₁級：代表低度惡性腫瘤，在組織學和X線分級上均屬非活動性及非侵襲性徵象，臨牀上觀察腫瘤生長緩慢，但在腫瘤周圍的反應區內已有小的囊外衛星瘤竈，偶爾（約10%）也可有遠處小的轉移。

（3）G₂級：代表高度惡性腫瘤，組織學檢查常能發現多數瘤細胞核的分裂及低分化，因而基質甚少而不成熟，呈高惡性細胞相，即退變、多形性而且濃染。在放射學上的表現爲明顯的侵襲相。血管造影顯示新生血管供給豐富包繞瘤體。臨牀觀察腫瘤生長迅速，有衛星竈和跳躍病竈，且常有遠處部位的轉移（40%～50%），特別是肺部轉移率高。

2.T級  人體各部分對腫瘤的擴散有其天然屏障（解剖結構），例如骨的皮質、關節的軟骨、關節囊、肌肉的筋膜、肢體的皮膚等，構成各部位的解剖間室（compartment）。因此，按腫瘤向周圍浸潤的解剖範圍又可分爲T₀和T₁級。

（1）T₀：表示腫瘤侷限於骨內，尚未擴展到該部位的間室以外。

（2）T₁：表示腫瘤已擴展至骨外，原瘤或衛星病竈已進入反應區內，但病變區與反應區兩者尚在同一個解剖間室之內，如反應區已經擴展至間室的屏障以外（包括筋膜的表面或突出筋膜腔外），或腫瘤病變的反應已侵及該間隙內的大神經或血管束，均屬間室外病變。

3.M級  肉瘤無論發生區域性或遠部器官的轉移，都標誌着預後不良。根據腫瘤有無轉移，又可分爲M₀和M₁級。M₀代表無區域性或遠距離的轉移；M₁代表已有區域性或遠部的轉移。

8 適應症

骨腫瘤刮除術適用於：

1.侷限於骨內的良性腫瘤或瘤樣病變，如骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫等。

2.四肢長骨鄰近大關節骨端的Ⅰ、Ⅱ級骨鉅細胞瘤；或X線片顯示溶骨性破壞雖較廣，但仍有完整的骨包殼；或雖在X線片上顯示有骨膜的反應和骨皮質突破，甚至已發生病理骨折等惡變徵象，但活檢病理報告仍屬Ⅰ～Ⅱ級腫瘤。

3.原爲骨鉅細胞瘤經第1次刮除術治療後，局部又復發，而病理活檢報告仍屬Ⅰ～Ⅱ級無惡變者；此外，內生軟骨瘤，軟骨黏液樣纖維瘤，某些骨纖維異樣增殖症等。

9 禁忌症

1.骨鉅細胞瘤X線片顯示已有廣泛骨皮質的破壞，骨包殼已不完整，腫瘤已穿入於鄰近軟組織中者。

2.活檢報告已證實爲惡性腫瘤，X線片影像顯示骨皮質已被穿破，並侵犯鄰近軟組織者。

10 術前準備

1.複習X線片，重點在有無惡變跡象。

2.查對手術或穿刺活檢的病理報告，病變是否良性，或骨鉅細胞瘤爲Ⅰ～Ⅱ級無誤。

3.準備必要的手術器械；如各型骨銼、刮匙以及燒灼劑等，還有填充骨腔的異體骨或骨水泥（HA）等。

11 麻醉和體位

一般病變在上肢時以臂叢阻滯麻醉爲佳，下肢病變宜採用脊髓硬膜外阻滯麻醉，少數可加強化藥物或全身麻醉。體位根據手術部位，多用仰臥或側臥位。

12 手術步驟

1.切口  多選該部手術常規直切口或典型入路切口，如肩肱部的Kocher切口，上臂的前外側切口，前臂的背側或尺、橈側切口；髖及大腿的前外側切口，脛骨的前內側或前外側切口等。

2.從肌間隔之間分開直達顯露病骨段，注意保護鄰近的重要神經、血管等組織。縱向切開病變部的骨膜，用骨膜剝離器從骨膜下推開，清楚顯露病段骨皮質。

3.根據病骨段的範圍，用鑽孔法或銼除法開窗，注意勿用暴力敲打，以免造成骨折。骨開窗的範圍應適應病變的範圍，通常不宜太小，寬2～3cm，暴露病變的全長，才能充分顯露瘤腔，開窗也不宜過大，造成過多骨缺損而發生病理性骨折。在骨開窗之前應先用幹紗布將周圍組織保護好，避免受到刮出組織或瘤細胞的污染（圖3.13.2.1-1）。

4.開窗後，如系骨囊腫，多半有黃褐色或黃綠色的黏稠液溢出，應立即用吸引器吸淨。如爲動脈瘤樣骨囊腫，內含物爲全血及血管化的鬆軟組織；嗜依紅肉芽腫則爲米白色的纖維結締肉芽樣的組織。搔刮骨囊腔內容物時，一般先用大刮匙大量刮除內容物後，再用小刮匙刮除殘餘囊壁組織，特別是有的骨嵴的溝縫中易被忽略和殘留部分組織。囊腔兩端刮除的是：近關節端刮至正常海綿質松骨，骨幹端刮至正常的骨髓組織。骨周圍或骨腔內的反應性骨增生與腔內的骨嵴，雖不是病變或瘤組織本身，但如有可疑也可用骨銼鑿除。

5.骨囊腫腔經刮除至外觀確實已乾淨後，可用生理鹽水反覆沖洗、吸盡、然後用無菌紗布暫時塞囊腔壓迫止血（圖3.13.2.1-2）。

6.刮除術中囊壁處理是否徹底與腫瘤是否復發關係極大，以往單純刮除術複發率可高達50%～90%，故囊壁的滅活是刮除術必不可少的步驟，常用的方法有：①據1993 Steven Gitelis用石炭酸甘甘油（12.5%～50%）塗搽燒灼囊壁約1min。然後用75%乙醇稀釋塗搽1～2遍，再用生理鹽水反覆沖洗乾淨。②0.1%硫柳汞或10%甲醛塗搽囊壁滅活1～3次，然後用75%乙醇擦淨，生理鹽水沖洗。③液氮冷凍，使瘤腔內溫度降至－20～－140℃滅活瘤壁。④50%氯化鋅燒灼囊壁滅活。

7.瘤腔滅活和沖洗後，腔內骨缺損可植自體骨，異體骨（包括異體脫鈣骨DBM及BMG），或填塞骨水泥羥基磷灰石（HA），珊瑚羥基磷灰石人工骨等，填入時可加入適量抗生素，囊腔均應填滿，原開窗所取的骨蓋也不必蓋回，令其開放有利於骨外軟組織或骨膜的新生血管長入成骨（圖3.13.2.1-3，3.13.2.1-4）。

8.縫合傷口時內層應嚴密，以防止骨腔內滲血和抗生素的流失，在骨外軟組織中或皮下可酌情放橡皮條引流。

13 術中注意要點

1.手術在止血帶控制下施行，要嚴格掌握縛扎部位、壓力、時間，防止止血帶合併傷。

2.囊腔的開窗要夠寬夠長，刮除滅活一定要做得徹底。

3.採用冷凍或化學藥物燒灼瘤壁滅活時，要保護好周圍軟組織，防止組織凍傷或燒灼壞死。

4.骨腔內如骨質缺損較多時應爭取植自體骨或異體骨等，有利於骨重建和功能的恢復。

14 術後處理

1.如瘤腔病變骨質術後缺損較多並進行了植骨，術後肢體應予石膏固定1～2個月，待照片證實骨質已有較好修復，無病理性骨折危險，方可停止固定。下肢能否負重必須參考複查時X線片情況決定。

2.術後應酌情使用抗生素，一般1～2周至傷口癒合良好拆線；密切觀察體溫，血象和切口癒合情況，引流條一般24～48h後拔除，如發現傷口中有積血應儘早用注射器抽盡，防止傷口感染。

3.如複查期中X線片顯示骨缺損處經過植骨或未經植骨已有一定骨質恢復，應於拆除石膏後即進行肢體和關節的康復性功能鍛鍊，爭取更好地恢復勞動能力。

15 併發症

腫瘤施行刮除術後的併發症在術後早期主要是傷口感染。後期的併發症有病理性骨折，關節僵硬，肢體功能喪失等。巨細胞瘤與囊腫刮除後常有較高的複發率。但也有報道如1993年Steven Gitelis報道20例術後觀察2～15年無1例復發。