3 概述
腹腔內臟器經股環、股管自卵圓窩疝出時，稱爲股疝（femoral hernia）。多爲後天獲得性，先天性股疝極其罕見。其發病與股環較寬、妊娠、肥胖、結締組織退行性變、腹內壓升高等因素有關。
從理論上講，股疝發病機制簡單，診斷和治療不困難，但在臨牀中誤診誤治的情況屢見不鮮。據國內外學者報告，40%～60%的股疝病人在就診時已發生嵌頓和絞窄，而在一些肥胖病人被漏診或誤診爲Rosenmtiller淋巴結腫大（炎症）者亦非少見。究其原因，可能和股疝較少見、醫生對其臨牀特點認識不足有關。
9 股疝的病因
股疝多見於中年以上的女性，這與其生理和解剖學基礎密切相關（圖1）。股環是股管的上口，其僅覆以疏鬆結締組織；股管爲一錐形盲管，有相當一部分前壁見於隱靜脈裂孔內，其淺層結構爲篩筋膜，無肌性防護；腹股溝鐮止點窄，遠離恥骨梳韌帶；女性骨盆較寬，韌帶肌肉、血管等較男性爲細，故股環明顯大於男性，被認爲是股疝好發的主要原因之一。
另外，髂外靜脈粗細的變化，對股環開口也可產生直接影響，特別是妊娠中晚期子宮壓迫導致髂外靜脈和股靜脈迴流障礙引起的血管增粗，分娩後血管壓迫的解除、口徑變細，必將明顯影響股環及其鄰近間隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的鬆弛，由於股環處特殊的解剖學特點，使得這些結構更加薄弱，任何引起腹內壓增加的因素如腹脹、便祕、氣管炎、肝硬化腹腹水等疾病，以及年齡的增長、慢性消耗性疾病、肌肉的萎縮或退行性變等均可誘發股疝。
此外，股疝的發病可能與腹股溝疝修補手術有關，據Glassow（1970）報道，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術史。因爲傳統腹股溝疝手術採用腹股溝韌帶修補，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補造成股環口開大，爲疝的突出打開了方便之門。
10 發病機制
在股疝發生發展的過程中，往往是腹膜外脂肪先行突出，發揮“開路者”的作用，隨後腹膜突出，繼之腸管或大網膜疝出形成股疝。由於股管是垂直向下的，故股疝發展的方向是疝內容物直線狀下墜，至隱靜脈裂孔上緣處轉向前，形成一銳角，並在股根部隆起。疝囊的被覆結構包括：皮膚、淺筋膜、篩筋膜、股鞘前壁和腹膜外組織。與腹股溝區其他疝不同，股環的防護因素甚少，除了附着至恥骨梳韌帶的腹股溝鐮可成爲保護結構外，腹橫筋膜對它也缺乏保護，這是因爲腹橫筋膜已向下參與構成股鞘的緣故，一旦股疝推開了腹股溝鐮進入股管，疝囊頸將嵌入由陷窩韌帶、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環口（疝環）中。上述結構堅韌、缺乏伸縮性，因而容易引起嵌頓絞窄性股疝和絞窄。
依據疝囊的位置，股疝分爲6種類型（圖2）：①典型股疝（typical femoral hernia）；②血管前疝（prevascular hernia）；③外股疝（exfemoral hernia）；④恥骨梳韌帶股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；⑤恥骨疝（pectineal hernia）；⑥血管後疝（retrovascular hernia）。
11 股疝的臨牀表現
儘管女性骨盆較寬，腹股溝韌帶深面的間隙亦較寬，女性較男性易誘發股疝，但股疝仍遠較腹股溝疝少見。
通常股疝無特殊不適，只在腹股溝下方近大腿根部處有圓形腫塊。因股管細，股疝行徑曲折，休息平臥不易使疝塊縮小或完全回納消失。咳嗽衝擊感亦不明顯。
約半數或更多的股疝可併發嵌頓和絞窄，多因急腹痛或絞窄性腸梗阻就診。因此，對外科急腹痛的患者，不應遺漏腹股溝及股部的檢查。疝內容物常爲大網膜，腸壁間疝（Richter疝）亦不少見。股疝的特點爲難復性，易發生嵌頓和絞窄。
11.1 症狀
易復性股疝症狀較輕微，常不爲病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遺漏。
11.1.1 （1）可復性腫塊
股疝腫塊通常不大，病人在站立、咳嗽、用力等引起腹內壓增加時，發現大腿根部（卵圓孔處）出現半球形隆起，大小似一枚核桃或雞蛋，質地柔軟。平臥時疝塊通常不能自行還納，需沿其突出途徑進行逆行復位還納。由於囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內容物後，有時腫塊並不消失。若疝內容物爲大網膜等組織，經常發作容易和疝囊發生粘連，腫塊不易完全消失，而形成難復性股疝。
11.1.2 （2）脹痛
若股疝較大時腫塊可轉向上行，基底部可延伸到腹股溝區，病人往往伴有腹股溝區墜脹不適；或在久站後局部脹痛和下墜感。
11.1.3 （3）腸梗阻表現
約有60%病例可發生嵌頓，引起局部疼痛加劇，出現急性腸梗阻表現纔來就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應檢查有無股疝，以避免漏診和誤診。
11.2 體徵
11.2.1 （1）難捫及明顯腫塊
疝塊一般如拇指大小，位於腹股溝韌帶下方，由於股管狹小，疝囊外常有較多的脂肪組織，如果股疝疝塊不大，很易被忽略。股疝也可能捫不到疝塊，這種情況多見於Richter’s疝。
11.2.2 （2）手法不易回納
股疝的疝內容物以大網膜及腸側壁多見，往往和疝囊粘連，不易手法回納，在腹股溝區形成一恆定的腫物，隨病情發展腫物可逐漸增大，類似脂肪瘤、腫大的淋巴結或大隱靜脈曲張結節樣膨大等。但腫塊基底固定，不如腫大淋巴結、脂肪瘤活動度大。
11.2.3 （3）咳嗽衝擊試驗
11.2.4 （4）腹膜炎體徵
嵌頓性股疝發生腸絞窄時，病人可出現腹膜炎體徵，以患側腹部明顯，疝塊腫脹、觸痛、無法還納，甚至皮膚紅腫，有軟組織感染表現。嵌頓的腸管是否發生壞死與嵌頓的時間、疝口鬆緊、腸管血運障礙的程度等因素有關。對於誘因不明的腸梗阻病人，除了腹部查體外，也不能遺忘仔細檢查腹股溝區，注意有無腹股溝疝的嵌頓，也要特別注意有無股疝的嵌頓。
14 股疝的診斷
14.1 病史
注意患者有無肥胖、便祕、妊娠等情況；瞭解其有無腹股溝疝手術史、慢性氣管炎病史、肝硬化腹腹水及慢性消耗性疾病等。詳細詢問腫塊出現的時間，伴隨症狀及程度，是否可還納及還納方式；既往有無類似情況及處理方法等。
14.2 臨牀特點
中年以上婦女，股部卵圓孔處出現的半圓形腫塊，伴脹痛；腫塊不能自然回覆，須手法回納，有時不能完全消失；體檢發現腹股溝韌帶下方、卵圓窩處有關球形隆起，但腹外疝體徵均不明顯。腹股溝局部皮膚紅腫、觸痛，伴腸梗阻症狀時，應警惕股疝嵌頓。
14.3 輔助檢查
14.4 注意事項
（1）詳問病史，系統查體：股疝臨牀多不典型，部分病人僅表現爲腹股溝區腫塊，較小時，沒有明顯的症狀，容易與腹股溝疝、腹股溝淋巴結炎或腹股溝囊腫相混淆；老年人反應遲鈍，多合併慢性疾病，出現新症狀亦不能引起注意，或有某些心理、社會因素，而不能及早就醫，甚至在就醫時敘述病史不準確，且體徵常不明顯，易給人以假象。因此，應耐心細緻的詢問病史，全面、系統的進行體格檢查，避免誤診。
（2）警惕嵌頓疝：因股環狹小，嵌頓的部分腸壁較小，在體檢時大腿根部可能捫不到包塊，但只要仔細檢查患側股根部往往有壓痛，且較對側飽滿。
（3）深究腸梗阻：股疝在疾病初期常常表現爲不完全性腸梗阻，中晚期因絞窄壞死而出現完全性腸梗阻、腹膜炎，應在詳細詢問病史、系統全面檢查的基礎上，結合X線、B超或CT等檢查，深究腸梗阻產生的原因。
（4）加深對本病認識，提高對本病警惕性，掌握本病與相關疾病的診斷與鑑別診斷。分析病史思路要寬，對臨牀症狀不典型的病例應進一步檢查，特別是肥胖的經產婦女，凡診斷爲腹股溝疝者，或有急性腹痛及腸梗阻、腹膜炎體徵時，都應檢查卵圓窩部，以排除股疝的存在。
15 鑑別診斷
應與下列疾病進行鑑別診斷：
15.1 腹股溝疝
若以腹股溝韌帶爲界，腹股溝疝塊出現在腹股溝韌帶上方，恥骨結節的上方；股疝塊應位於腹股溝韌帶的內下方，恥骨結節的外下方。股疝塊一般較小，不易回納，也常無反覆脫出史；而腹股溝疝塊較易回納，且回納途徑不同股疝。腹股溝斜疝與精索緊密相鄰，而股疝則反之。在腹股溝疝突出時，檢查皮下環有疝塊存在；而股疝突出時，皮下環空虛。以食指插入皮下環中，讓病人咳嗽，腹股溝疝可有衝擊感，股疝則無。
15.2 腹股溝淋巴結腫大
特別是腹股溝淺淋巴結的下組和腹股溝深組淋巴結腫大時易與股疝相混淆。股疝形圓，深部有蒂柄；而淋巴結腫大則呈橢圓形，無蒂，可推動。腹股溝淋巴結炎時常有急性感染史，如下肢感染、肛周膿腫等，應抗生素治療，腫塊變小、症狀減輕。另外腹股溝淋巴結腫大可作爲某些全身性淋巴結腫大的局部表現，或某些惡性腫瘤的區域淋巴結腫大，應加以鑑別。
15.3 卵圓窩區脂肪瘤
脂肪瘤無根蒂，不能還納，捏緊腫塊的基底部，脂肪瘤的分葉感特別明顯。應當特別注意的是某些病人臨牀表現完全符合脂肪瘤，甚至手術探查腫塊的外觀和脂肪瘤相似，也不要隨便排除股疝的存在，因爲該脂肪塊有可能是股疝突出時，將腹膜前脂肪帶出所造成，應進一步尋找疝囊，避免漏診。
15.4 大隱靜脈曲張
於卵圓窩匯入處曲張的大隱靜脈成團，平臥後或抬高患肢，靜脈團塊迅速消失，站立後團塊又復出現，並伴有下肢靜脈曲張；壓迫曲張靜脈結節的上方，結節增大，而壓迫其下方結節縮小；靜脈曲張病人取站立位，輕叩卵圓窩處腫塊，有波動沿曲張靜脈傳導。而股疝病人平臥後，腫塊消失緩慢，有時需要壓迫方能還納，個別腫塊壓迫也不能完全消失。
15.5 閉孔疝
病人如果出現大腿內側疼痛，應和閉孔疝進行鑑別，但閉孔疝發病率低於股疝，根據Howship-Romberg氏徵，通過直腸指診或盆腔檢查，在直腸或陰道側壁的前方如果觸及索條狀腫塊，有助於診斷。
15.6 腰大肌寒性膿腫（腰大肌冷膿瘍）
腰椎結核形成的寒性膿腫常沿髂腰肌向下擴展出現於大腿根部內側，有明顯的波動感。應進一步詢問有無低熱、盜汗、食慾不振等病史，必要時行CT、腰椎平片等檢查。
15.7 圓韌帶囊腫
16 股疝的治療
股疝易嵌頓、絞窄，故應及時手術治療，以封閉股管，阻斷內臟向股管墜入通路。手術有經股部入徑和經腹股溝入徑兩種。
16.1 經腹股溝手術
分爲腹股溝上入徑和腹股溝下入徑2種手術。
16.1.1 （1）腹股溝上入徑（圖3）
採用斜疝切口，逐層解剖顯露腹股溝管後壁，將圓韌帶（精索）牽向上，在腹股溝韌帶上內側切開腹橫筋膜，即可找到股環和疝囊頸。切開疝囊頸，回納疝內容物，於股環上方行疝囊高位結紮，遠端疝囊不需處理。遇有嵌頓性股疝必須將股環內界的髂恥束返折部和陷窩韌帶剪開鬆解，再將疝塊推送回納，切忌在股管上口提拉嵌頓的疝內容物。
股疝的修補是將腹股溝韌帶、骼恥束、陷窩韌帶與恥骨梳韌帶縫合以閉合股環，注意避免誤傷股靜脈；亦可採用Mc Vay法將腹橫腱膜弓、腹橫筋膜的上切緣以及聯合肌腱縫合於恥骨梳韌帶，並在外側縫到股鞘和精索的內側處。
16.1.2 （2）腹股溝下入徑（圖4）
在腹股溝韌帶下方卵圓窩處作一直切口，切開篩筋膜顯露疝囊，切開疝囊回納疝內容物，疝囊高位結紮後將腹股溝韌帶、髂恥束、陷窩韌帶與恥骨梳韌帶、恥骨筋膜縫合以閉合。
腹股溝入徑雖有兩種方式，但多采用腹股溝上入徑。其優點是能清楚地顯露股環，真正做到疝囊高位結紮和縫閉股環。對絞窄性股疝股環，更應採用腹股溝上入徑，以便更好地處理絞窄的疝內容物，這些都是腹股溝下入徑無法做到的，後者惟一優點是操作簡單，創傷較小。
16.2 股部入徑手術
經股部手術可直接進入疝囊，術中操作簡便，但顯露較差，特別當疝囊較大時不易高位結紮，股疝嵌頓時不易解除嵌頓，發生腸壞死時也不易行腸切除術。
16.2.1 （1）操作步驟
①在腹股韌帶下方2～3cm，以股管位置爲中心，作韌帶平行的斜切口，長約6cm，如屬嵌頓感疝，宜在股管部位作縱行切口，並根據術中情況向上延長以擴大範圍。②顯露疝囊：切開皮膚和皮下組織後（圖5A），在腹股韌帶下方卵圓孔處分開覆蓋疝囊表面的脂肪結締組織（篩筋膜、股中隔和腹膜外脂肪組織等），顯露疝囊，用兩把小止血鉗夾起疝囊後，將疝囊後壁切開（圖5B），用止血鉗夾住疝囊壁的切緣，將疝囊切口張開、提起，即可見囊內的臟器（小腸或大網膜）。在疝囊頸外可見大隱靜脈，應注意避免損傷（圖5C）。③高位結紮疝囊：將疝內容送回腹腔，用4號絲線高位結紮疝頸。剪去多餘的疝囊（圖5D）。④修復股管：修復股管有兩種方法，一是將腹股溝韌帶縫合於恥骨肌筋膜上（圖5E），二是將腹股溝韌帶縫合於恥骨韌帶上（圖5F）。用4號絲線間斷縫合3～4針，待全部縫好後再一一結紮。縫合時要避開大隱靜脈和股靜脈，以免損傷⑤縫合：仔細止血後，縫合股管下口周圍的筋膜、皮下組織和皮膚。
16.2.2 （2）注意事項
①因爲股疝自腹腔外突時壓迫篩筋膜，使疝囊外各層組織發生變異，當手術顯露疝囊（特別是經股部途徑）時，易將疝囊內腸襻壁誤認爲疝囊壁而切開。所以，術中辨認疝囊遇到困難時，可改用經腹股溝手術途徑，先切開腹腔，再辨認疝囊壁。
②閉孔動脈的起源常有異常變化，當手術需要切開陷窩韌帶以鬆解股環時，應另作腹股溝部斜切口顯露韌帶。異常血管應先行結紮後再切開陷窩韌帶。
③股疝疝囊內緣常與膀胱靠近，特別是術前未排空膀胱者，分離疝囊時應避免損傷膀胱。
④股疝疝囊附近還有髂外與股動、靜脈，腹壁下動脈，大隱靜脈等，應注意避免損傷。
⑤股疝修復是否成功，很大程度上取決於疝囊頸是否得到高位結紮。用經股部途徑修復時，必須特別仔細將疝囊分離到頸部以上結紮、切斷。遇有大的複發性股疝，最好採用經腹股溝途徑修復，或採用經腹股溝與股部聯合縱行切口的途徑修復，較爲方便可靠。
17 預後
股疝經手術治療後愈後多較好。