2 基本信息
《風溼性二尖瓣狹窄臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、風溼性二尖瓣狹窄臨牀路徑標準
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲風溼性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學》（第8版，人民衛生出版社，2013年）、2012年ESC和2014年AHA/ACC“瓣膜性心臟病管理指南”。
1.臨牀表現：可有呼吸困難、咳嗽、咯血、聲嘶和右心衰竭症狀以及心律失常、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內膜炎等併發症。
2.體格檢查：心尖區可聞及第一心音亢進和開瓣音、低調的隆隆樣舒張中晚期雜音、可觸及舒張期震顫。可有肺動脈高壓和右心擴大的心臟體徵。
3.輔助檢查：心電圖、胸部影像學檢查、超聲心動圖等有相應表現。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學》（第8版，人民衛生出版社，2013年）、2012年ESC和2014年AHA/ACC“瓣膜病管理指南”。
1.內科治療。
（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當應用利尿劑，避免和控制誘發病情加重的因素，如感染、貧血等
（2）處理急性肺水腫。
（4）抗風溼治療。
（5）二尖瓣球囊擴張術。
2.外科治療。
4.1.4 （四）標準住院日4-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合風溼性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。
2.只需要內科治療，進行二尖瓣球囊擴張者，需要無禁忌證（需要外科手術治療者，進入外科相關路徑）。
3.進行二尖瓣球囊擴張：（1）具有二尖瓣狹窄症狀：二尖瓣口面積≤1.5cm2或二尖瓣口面積>1.5cm2，症狀不能用其他原因解釋；（2）無二尖瓣狹窄症狀：二尖瓣口面積≤1.0cm2或二尖瓣口面積≤1.5cm2伴新發心房顫動。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規；
（2）肝功能、腎功能、紅細胞沉降率、抗鏈“O”、C反應蛋白（CRP）、血生化、凝血功能、心肌酶、pro-BNP（BNP）。
2.根據情況可選擇的檢查項目：血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、經食道超聲心動圖、心臟CT等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1．評估患者是單純內科藥物治療、二尖瓣球囊擴張還是需要外科手術治療（進入外科手術路徑）。
2.單純內科藥物治療：
（1）抗風溼治療；
（2）合併心房顫動患者：轉復可以使用普羅帕酮、胺碘酮等；控制心室率可以使用?-受體阻斷劑，非二氫吡啶類類鈣離子拮抗劑和洋地黃類；抗凝可以使用華法林等。
3.二尖瓣球囊擴張術。
4.1.8 （八）出院標準。
2. 二尖瓣球囊擴張術者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。超聲心動圖證實瓣膜功能良好，無明顯併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.二尖瓣球囊擴張術圍手術期併發症：腦卒中、瓣膜功能障礙、心功能不全、栓塞、心包壓塞、出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加，如併發症嚴重需要專科治療則退出路徑。
3.患者入院後已發生嚴重的肺部感染、心功能不全、腦梗死等，需進行積極對症治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等，如併發症嚴重需要專科治療則退出路徑。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，需要退出路徑。
4.2 二、風溼性二尖瓣狹窄臨牀路徑表單
第一診斷爲風溼性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日4-14天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第2-5天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □上級醫師查房 □初步的診斷和治療方案 □完善檢查 | □繼續完成實驗室檢查 □完成必要的相關科室會診 □上級醫師查房 擬行二尖瓣球囊擴張術者 □向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書 □完成各項術前準備 |
重 點 醫囑 | 長期醫囑： □心內科一級護理常規 □飲食 □吸氧（必要時） □半臥位休息（必要時） □患者基礎用藥 □既往用藥 臨時醫囑 □血常規、尿常規、便常規 | 長期醫囑：同前，根據病情調整 臨時醫囑： □根據會診科室要求開檢查和化驗單 □根據患者情況選擇血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、食道超聲心動圖、心臟CT 擬行經皮二尖瓣球囊擴張術者 □術前禁食、禁水，術區備皮 □準備術中特殊用藥 □其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □入院護理評估 | □觀察患者病情變化 □心理和生活護理 擬行經皮二尖瓣球囊擴張術者 □做好備皮等術前準備，□提醒患者術前禁食水 □術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-13天 | 住院第4-14天 |
主要 診療 工作 | 單純內科治療者 □日常查房，完成病程記錄 □上級醫師查房：確定和調整治療方案 □完成上級醫師查房記錄 □向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 行二尖瓣球囊擴張術者 □向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □術者完成手術記錄 □完成術後病程 | □完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □特級護理常規 □飲食 □藥物治療（參考治療方案） □其他醫囑 行二尖瓣球囊擴張術者 □傷口加壓包紮 □穿刺肢體制動 □心電監護 臨時醫囑： 行二尖瓣球囊擴張術者 □心電圖 | 出院醫囑： □出院帶藥 □定期複查 □不適隨診 |
主要護理 工作 | □觀察患者病情變化並及時報告醫生 行二尖瓣球囊擴張術者 □術後心理與生活護理 | □指導患者辦理出院手續 □出院宣教 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
簽名 |
