非器質性失眠症臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

時間

住院第１天

住院第２天

住院第３天

診

療

工

作

□  病史採集，體格檢查，精神檢查

□  溝通病情、知情同意

□  開立醫囑

□  化驗檢查、物理檢查

□  臨牀評估、風險評估

□  心理測查

□  初步診斷和治療方案

□  完成入院病歷

□  上級醫師查房

□  明確診斷

□  確定治療方案

□  藥物副反應評估

□  風險評估

□  完成病程記錄

□  上級醫師查房

□  明確診斷

□  確定治療方案

□  藥物副反應評估

□  風險評估

□  完成病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  血常規、尿常規、便常規、便潛血

□  生化全項、甲功、激素、電解質、感染性疾病篩查、糖化血紅蛋白

□  胸片、腦電圖、心電圖、近紅外線熱成像

□  多導睡眠監測

□  誘發電位

□  匹茲堡睡眠質量指數量表、失眠嚴重程度指數量表、Epworth嗜睡量表、不寧腿量表

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  複查異常化驗及物理檢查

□  處理可能的副作用

□  依據病情下達

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  根據病情需要，完善其他輔助檢查

□  依據病情下達

護理工作

□    採集護理病史

□    評估病情變化

□    制定護理計劃入院宣傳教育

□    安全檢查

□    護理量表

□    觀察睡眠和進食情況

□    觀察患者安全和治療情況

□  觀察治療效果和藥物不良反應

□    制定護理措施精神科監護牀邊查房、按要求巡迴

□    牀旁交接班

□    執行治療方案

□    保證入量

□    基礎護理安全護理

□    睡眠護理

□  心理護理

□    護理量表

□    評估病情變化

□    觀察睡眠和進食情況

□    觀察患者安全和治療情況

□    觀察治療效果和藥物不良反應

□    修改護理計劃

□    制定護理措施

□    精神科監護牀邊查房、按要求巡迴

□    牀旁交接班

□    執行治療方案

□    基礎護理

□    安全護理

□    睡眠護理

□    心理護理

□    護理量表

□    評估病情變化

□    觀察睡眠和進食情況

□    觀察患者安全和治療情況

□    觀察治療效果和藥物不良反應

□    修改護理計劃

□    制定護理措施

□    精神科監護安全護理

□    牀邊查房、按要求巡迴

□    牀旁交接班

□    執行治療方案

□    基礎護理安全護理

□    睡眠護理

□    心理護理

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7天

住院第14天

住院第21天

診

療

工

作

□    臨牀評估

□    藥物副反應評估

□    風險評估

□  確認檢查結果完整並錄

□  完成病程記錄

□    臨牀評估

□    化驗檢查

□    心電檢查

□    藥物副反應評估

□    風險評估

□    完成病程記錄

□    完善化驗、心電檢查

□    臨牀評估

□    藥物副反應評估

□    出院風險、生活功能評估

□    藥物治療方案

□    完成病程記錄

□    出院告知書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  複查異常化驗

□  依據病情下達

□  匹茲堡睡眠質量指數量表、失眠嚴重程度指數量表、Epworth嗜睡量表、不寧腿量表

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  血常規、生化全項、甲功、激素、電解質

□  心電圖

□  依據病情下達

□  匹茲堡睡眠質量指數量表、失眠嚴重程度指數量表、Epworth嗜睡量表、不寧腿量表

長期醫囑：

□  護理常規

□  飲食

□  藥物治療

□  心理治療/物理治療

□  行爲矯正治療

□  自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表

□  漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表

□  護士觀察量表

臨時醫囑：

□  血常規、生化全項、甲功、激素、電解質

□  心電圖

□  多導睡眠監測

□  依據病情下達

□  匹茲堡睡眠質量指數量表、失眠嚴重程度指數量表、Epworth嗜睡量表、不寧腿量表

護理工作

□  護理量表

□  評估病情變化

□  觀察睡眠和進食情況

□    觀察患者安全和治療情況

□    觀察治療效果和藥物不良反應

□  修改護理計劃

□    一級護理

□    安全檢查

□    牀旁交接班、按要求巡迴

□    執行治療方案

□    工娛治療

□    行爲矯正

□    睡眠護理

□    心理護理

□  健康教育

□  護理量表

□  評估病情變化

□  觀察睡眠和進食情況

□  觀察患者安全和治療情況

□  觀察治療效果和藥物不良反應

□  修改護理計劃

□    一級護理

□    安全檢查

□    牀旁交接班、按要求巡迴

□    執行治療方案

□    工娛治療

□    行爲矯正

□    睡眠護理

□    心理護理

□  健康教育

□    護理量表

□    評估病情變化

□    觀察睡眠和進食情況

□    觀察患者安全和治療情況

□    觀察治療效果和藥物不良反應

□    修改護理計劃

□    二級護理

□    安全檢查

□    牀旁交接班、按要求巡迴

□    執行治療方案

□    工娛治療

□    行爲矯正

□    睡眠護理

□    心理護理

□    健康教育

□    指導患者認識疾病、藥物作用和不良反應

□  自我處置技能訓練

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名