5 概述
非開胸食管切除有兩種方法,一是非開胸食管內翻拔脫術(invert-stripping of the esophagus without thoracotomy);二是非開胸經縱隔鈍性食管剝離術(blunt transmediastinal esophagectomy without thoracotomy)。這兩種方法將食管切除後胃均經食管牀上提至頸部與食管吻合。
7 術前準備
1.加強營養,給予高脂肪、高蛋白飲食。由於有下嚥困難,常常影響患者的全身狀況。少數患者在完成術前放療使梗阻解除之後,2周之內能增加體重2~3kg。
2.幫助患者增加活動量以增強體質,練習在牀上小便及有效的咳嗽。
5.術前1d準備皮膚。
9 手術步驟
1.非開胸食管內翻拔脫術
(1)切口:左胸鎖乳突肌前緣及上腹正中切口(圖5.6.6.4.3-1)。
(2)手術可分頸部組和腹部組進行。下嚥部及頸段食管癌,頸部組可先做頸部切口探查,確定腫瘤可切除後,腹部組開腹,按常規方法遊離胃。賁門癌,則可先剖腹探查,確定腫瘤能切除後再行頸部切口,遊離頸段食管。胃及頸部食管遊離後,胸內食管採用食管內翻拔脫,拔脫方法有自下向頸部食管內翻拔脫(見圖5.6.6.4.3-2,5.6.6.4.3-3)或自上向賁門內翻拔脫(圖5.6.6.4.3-4,5.6.6.4.3-5)。大紗布擴大食管牀並壓迫食管牀止血後,將胃經食管牀上提至頸部與食管或下嚥吻合。咽部吻合強調雙層縫合,即第一層爲黏膜層,第二層爲胃漿肌層對咽部肌層。食管胃吻合可行單層寬邊縫合或兩層吻合。
2.非開胸經縱隔鈍性食管剝離術
(2)左胸鎖乳突肌前緣切口,遊離頸段食管。同時上腹正中切口,遊離腹段食管,並用布帶牽引,擴大食管裂孔,右手經裂孔進入後縱隔,沿食管牀向上分離食管達氣管隆嵴平面,手指再從頸部沿食管向下分離,上下手指可在隆嵴處相會,使食管完全遊離(圖5.6.6.4.3-6)。於頸部切斷食管,縫扎遠端並從腹腔向下牽拉抽出,同時引入大紗布壓迫食管牀止血。將胃完全遊離後在賁門處切斷,經食管牀上提胃底至頸部與食管吻合。吻合方法同“食管內翻拔脫食管頸部吻合術”。
10 術中注意要點
1.食管內翻拔脫食管胃頸部吻合術應注意以下幾點 ①術中發生縱隔活動性出血,經壓迫仍不能停止或食管被拉斷或撕破者,應立即開胸處理,一般加行右胸前外側切口即可;②術中注意有無縱隔胸膜損傷,若損傷形成氣胸,應胸穿抽氣或閉式引流;③放入食管拔脫器應輕柔,以免引起食管穿孔及周圍組織損傷,拔脫應均勻用力,緩慢牽拉,防止食管破裂及拉斷;④縱隔壓迫用的敷料應粗細適度,過細不能達到壓迫止血的目的,過粗進入縱隔困難,且易造成縱隔組織結構損傷;⑤胃上提時應避免胃扭轉。
2.食管鈍性剝離應注意以下幾點 ①鈍性剝離過程中應避免暴力導致奇靜脈撕裂出血;②在心臟後分離時應輕柔,避免用力擠壓心臟而影響循環功能或導致心搏驟停;③如賁門腫瘤較大,胃切除後長度不足,可改作胸內食管胃吻合。