3 概述
關節軟骨損傷在運動性損傷中十分常見，但由於診斷比較困難，尤其是早期確診在常規檢查中幾乎不大可能，故往往被忽視而得不到及時處理。但是，無論何種軟骨損傷，最終都可能導致軟骨細胞的變性壞死，並遺留永久性損害，故近年來已引起重視。
關節軟骨表層爲3～5µm厚的無形層，包括黏液層和纖維層，起保護其深面的固定層不受免疫複合物侵蝕的作用。固有層可分爲表面細胞層、過渡層、柱狀層、鈣化軟骨層和軟骨下骨板五部分。關節軟骨沒有血管、神經供應，其營養主要依靠彌散機制從關節滑膜液中攝取。因此，任何影響關節滑膜正常分泌或關節軟骨擠壓機制，有礙關節正常活動的因素均可能引起關節軟骨的損害。
髕股關節軟骨損傷最主要的症狀爲髕後疼痛，在活動或半蹲位出現，初期爲酸乏不適，以後發展爲持續或進行性的痠痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動後減輕，活動結束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，往往被描述爲“齲齒樣痠痛”。在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時痠痛明顯。經常有膝蓋打軟，“差一點跌倒”的主訴。有時有關節交鎖症狀。
10 發病機制
10.1 急性或慢性創傷
可能直接撞擊軟骨，破壞軟骨中膠原纖維網狀拱形結構。也可直接造成軟骨的切線骨折。Chrisman多年來從生化角度研究創傷與髕骨軟骨病的關係，他發現軟骨受到創傷撞擊後2h內，軟骨內遊離花生烯酸濃度可增加4倍。花生烯酸是磷脂膜的主要成分，前列腺素的前體，其產物轉變成前列腺素E2，刺激AMP循環，釋放出組織蛋白激酶，破壞軟骨基質中硫酸軟骨素與蛋白質結合的鏈，使軟骨基質丟失，導致軟骨軟化。代謝產物進入滑液引起滑膜炎性反應，炎症又刺激滑膜釋放大量的酶，進一步破壞軟骨，造成惡性循環。
10.2 髕股關節的勞損
長期對髕骨軟骨產生異常的摩擦、擠壓等，特別是在膝關節屈曲位上反覆的蹲起、跳躍、負重、扭轉都可引起髕股之間的應力過高或應力分佈不均，使髕骨軟骨容易發生損傷而患髕骨軟骨病。
10.3 髕股關節不穩定
常見的不穩定因素如高位或低位髕骨、膝Q角異常、髕骨傾斜、脛骨扭轉畸形、髕骨或股骨髁發育異常，由於髕骨的位置異常或對線排列異常，或造成髕股間的接觸面、接觸應力異常而引發髕骨軟骨病。不少學者對髕股關節的應力分佈和應力測試做了大量的工作，有高接觸壓學說、低接觸壓學說、壓力分部不均學說和髕骨骨內壓增高學說等，都有實驗支持。但是，無論是壓力過高、壓力不足還是壓力分部不均，只要壓力超過或未達到髕骨軟骨正常承受的範圍，均可能導致軟骨變性。
10.4 病理改變
髕骨軟骨病的主要病理變化，表現爲髕骨軟骨的軟化、黃變、?裂、剝脫、潰瘍形成，以及滑膜炎症、分泌增多，髕周筋膜炎、髕旁支持帶炎性變並增生或攣縮。脫落的軟骨片在關節腔內可能遊離成關節鼠，造成膝關節交鎖。
運動員髕骨軟骨的病變以內側偏面最多見，其次是中央區（60°接觸區）和內側區。然而Ficat報告以外側區發病最高。
Rijnds將髕骨軟骨病的軟骨病變分成四度。Ⅰ度爲軟骨表層細微裂隙、病竈區軟骨發軟、輕度腫脹及黃色變，大致相當於軟骨細胞第1層（靜止層）損傷。Ⅱ度爲軟骨第2層（過渡層）和第3層（肥大細胞層）損傷，有肉眼可見的淺裂隙。Ⅲ度爲軟骨第4層（鈣化層）損傷，裂隙加深，局部可達軟骨下骨質，軟骨碎片自表層剝脫。Ⅳ度爲損傷達軟骨下骨質，潰瘍形成，局部軟骨全部破壞。在病竈周圍常有對健康軟骨的逐漸侵蝕，相鄰軟骨常有不同程度的變性。
11 髕股關節軟骨損傷的臨牀表現
11.1 一般症狀
最主要的症狀爲髕後疼痛，在活動或半蹲位出現，初期爲酸乏不適，以後發展爲持續或進行性的痠痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動後減輕，活動結束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，往往被描述爲“齲齒樣痠痛”。在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時痠痛明顯。經常有膝蓋打軟，“差一點跌倒”的主訴。有時有關節交鎖症狀。
11.2 體徵
體徵方面，主要有以下特點：
（1）髕骨磨壓痛：多爲陽性，出現率幾乎100%。
（2）推髕抗阻痛：亦爲陽性，將髕骨向遠端推擠，同時股四頭肌收縮，髕下出現痠痛爲陽性。
（3）單腿半蹲試驗：多爲陽性，該徵是髕骨軟骨病最顯著而又有診斷價值的體徵之一。曲綿域報告此徵陽性率達100%，陳世益報告達93%以上。
（4）股四頭肌萎縮：多較明顯，尤其以內側頭更爲顯著。
（5）膝關節積液徵：中後期多爲陽性，浮髕試驗可助診斷。當膝關節積液量少於30ml時，可用積液誘發膨出試驗查出。關節穿刺可抽出淡黃色透明液體，偶可抽出混濁的關節液。
（6）髕周指壓痛：髕骨軟骨病併發周圍軟組織炎症時，用食指指甲扣刮髕周可以出現疼痛。
（7）髕後捻發音：髕骨軟骨軟化剝脫之後，髕軟骨面不平整，膝關節運動時髕後可捫及粗糙的捻發音。這種捻發音的特點是在膝關節活動到某一固定角度時出現，多次重複不變，爲粗糙不平的軟骨摩擦所致。捻發音出現的機會不多，但不少作者認爲髕後某一固定角度出現的粗糙捻發音對診斷有意義。
13 輔助檢查
13.1 X線所見
攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數，如髕骨角、髕骨深度指數、髕骨指數、槽角、疊合角等。膝關節側位X線片可檢測髕骨位置異常，正常時髕骨長度（P）與髕韌帶長度（PT）相等，當PT超過P的15%，或超過1cm時，爲高位髕骨。
13.2 MRI檢查
可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。
14 診斷
主要依據以下特點：
14.1 臨牀特點
患者活動時主訴髕後痠痛，上下樓或半蹲時疼痛加重等症狀，結合體徵，如髕骨磨壓痛、髕後捻發音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等，可大致診斷爲本病。
14.2 影像學檢查
（1）X線所見：攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數，如髕骨角、髕骨深度指數、髕骨指數、槽角、疊合角等。膝關節側位X線片可檢測髕骨位置異常，正常時髕骨長度（P）與髕韌帶長度（PT）相等，當PT超過P的15%，或超過1cm時，爲高位髕骨。
（2）MRI檢查：可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。
14.3 最後確診依據
確診還得依靠關節鏡、手術探查或MR檢查。
16 髕股關節軟骨損傷的治療
16.1 保守療法
保守療法爲本病的基本和主要治療方法，常用以下措施。
（1）股四頭肌練習：是防治髕骨軟骨病最常用、最有效的方法。通過加強股四頭肌力量，可增加關節的穩定性，改善髕股關節應力分佈，並可防止由於膝痠痛及發軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如站樁，一般採用靠牆避開疼痛角度的站樁方式。也可做主動直腿抬高或負重直腿抬高練習。上海華山醫院運動醫學科結合等速測試結果，選擇不引起疼痛的幾個關節角度，做多角度等長股四頭肌練習，或者做無疼痛範圍的短弧等速肌力練習，對恢復股四頭肌肌力效果更好。
（2）髕股關節粘膏支持帶或護具：作爲保守治療的一種重要手段，運動創傷醫生經常推薦那些不願手術的患者採用髕骨粘膏帶或髕骨護具，改變髕骨的運動軌跡與接觸力學，達到緩解疼痛、治療疾病的目的。
（3）按摩和理療：蠟療及超短波有一定效果。
（4）中藥外敷：紅花30g、生川烏30g、歸尾30g、甘草30g、自然銅30g、馬錢子30g、草烏30g、生薑9g，酒浸泡7天，取汁局部溼敷或用直流電導入，有良好效果。
（5）關節腔內注射：選用醋酸曲安奈曲安奈德或康寧克痛注射液，每週1次，短期效果較好，只能臨時適用於需要參加比賽的運動員。近來也有報道關節腔內注射玻璃酸鈉（透明質酸鈉），每週1次，5次爲一療程，有一定效果。
16.2 手術療法
對保守治療無效，症狀嚴重的髕骨軟化症病例，可考慮手術治療。手術方法據Cotta（1959）描述就已達137種之多，使該病成爲矯形外科治療方法最多的幾種疾病之一。
（1）侷限性軟骨切除加鑽孔術：爲目前仍較常採用的基本術式，可採用關節鏡或髕前內側或前外側切口，顯露後以刨刀削除變性的軟骨，暴露軟骨下骨板，用1～2mm鑽頭鑽孔數個。本手術的目的是使來自骨內的纖維肉芽組織填補缺損軟骨，最後化生成纖維軟骨。鑽孔也能釋放骨內壓，使疼痛得到緩解。
（2）髕骨重排列手術：包括近端和遠端重排列術。近端重排列術如外側支持帶鬆解術（切斷髕股橫韌帶、髕骨下的斜束及部分股外側肌肌腱）、股四頭肌內側頭外移術（固定於髕骨背側面的中部）。遠端重排列術主要有脛骨結節抬高術，或抬高後加內移。近期一些研究認爲脛骨結節抬高以1～1.5cm爲最合適。陳世益等研究證實，脛骨結節抬高術緩解髕股疼痛的機制，在於改變了習慣性髕股接觸區，避開了對原有潰瘍區的刺激與擠壓。但解剖上存在的膝關節Q角有一定的範圍，做髕骨遠端或近端重排列時，應防止改變力線矯枉過正，若術後Q角增大或減少10°以上，又會造成新的髕股不穩定，反而加重髕骨軟骨的損害。
（3）髕骨截骨術：Arnoldi多年來致力於髕骨骨內壓的研究，他主張用髕骨截骨術來解除骨內高壓，緩解疼痛，同時又可調整髕股關節面使之接觸更協調。
（4）人工關節置換術：對嚴重的髕股關節骨關節炎患者，可考慮採用髕股關節人工表面假體置換術治療。
（5）軟骨移植：包括自體軟骨細胞移植和自體骨軟骨塊蜂窩狀移植（又稱馬賽克軟骨移植術）。前者取患者自體軟骨進行體外軟骨細胞培養，用組織工程方法將培養增殖後的軟骨細胞植入病竈區，再用骨膜覆蓋。目前全世界已有1000餘例的成功報道。自體骨軟骨塊馬賽克移植術，用特殊器械鑿取膝關節股骨髁非負重區骨軟骨組織，是將這些柱狀的骨軟骨塊移植至負重區軟骨，呈馬賽克樣鑲嵌移植。據報道優良率可達80%。以上兩種方法均可在關節鏡下進行。
（6）髕骨切除術：僅適用於疼痛嚴重、影響日常生活的重症患者。單純髕骨切除後伸膝力量減少30%。切除後將髕腱與股四頭肌直接縫合，伸膝力量減少15%。手術中應同時將髕骨周圍肌腱止點的病變部分切除或削薄使接近正常厚度，否則伸屈膝時仍將出現疼痛。