2 基本信息
《阿片類物質使用所致障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
阿片類物質主要指任何天然的或（半）合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類物質。
其藥理作用包括：①鎮痛與鎮靜；②抑制呼吸；③鎮咳；④收縮瞳孔；⑤催吐；⑥抑制胃腸蠕動；⑦致欣快等。
本章將敘述阿片類使用所致障礙的臨牀表現、診斷與治療等。
3.1 一、臨牀特徵
3.1.1 （一）阿片類物質急性中毒
阿片類物質急性中毒是由於過量使用阿片類物質所致的一種臨牀急症。輕度表現爲出現欣快感、脈搏增快、頭痛、頭暈。中度表現爲出現噁心、嘔吐，失去時間和空間感覺，肢體無力、呼吸深慢，瞳孔縮小、對光反射存在。重度的典型表現爲昏迷（意識喪失）、呼吸極慢甚至抑制、針尖樣瞳孔（瞳孔縮小），稱爲三聯徵；以及有皮膚溼冷、脈搏細速、腱反射消失等表現。
3.1.2 （二）阿片類物質依賴
阿片類物質依賴綜合徵是一組認知、行爲和生理症狀羣，包括軀體依賴和心理依賴，具有以下表現及特點：①對阿片類物質具有強烈的渴求以及相關行爲失控；②使用劑量越來越大，產生耐受性；③減少或者停止使用會出現戒斷症狀，再次使用同類物質可緩解。
3.1.3 （三）阿片類物質戒斷
①主觀症狀表現爲發冷、發熱、疲乏、納差、噁心、噴嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、對藥物的渴求等；
②客觀體徵表現爲體溫升高、血壓升高、呼吸及脈搏加快、瞳孔擴大、流淚、流涕、嘔吐、腹瀉、多汗、失眠、震顫、雞皮徵等。
常見藥物（如嗎啡、海洛因）的戒斷綜合徵一般在停藥後 8～12 小時出現，高峯期在 48～72 小時，持續 7～10 天。
阿片類物質成癮者在急性戒斷綜合徵消退後仍存在稽延性戒斷綜合徵，持續時間較長，是導致復吸的主要原因。
3.1.4 （四）阿片類物質所致其他障礙
阿片類物質使用可導致人格改變、情緒障礙、睡眠障礙、性功能障礙等。此外，由於不潔注射，還可繼發感染，傳播肝炎、HIV、梅毒等。
3.2 二、評估、診斷與鑑別診斷
3.2.1 （一）評估
1.病史評估
評估病史應該詳細詢問物質使用史，特別是末次使用史，是否存在戒斷症狀與其他精神症狀等（詳見本章第一節）。
2.體格檢查
一般情況：營養狀況、脫水徵、有無中毒或戒斷體徵，以及生命體徵等。
③五官：瞳孔改變，流淚、結膜炎症等，鼻粘膜發炎、流涕，口腔及咽喉是否有反覆的口腔感染、潰瘍。
神經系統查體：震顫、步態或姿勢異常、手腳麻木、感覺過敏、肌肉萎縮、肌肉疼痛、腱反射異常和周圍神經損傷等。
精神狀況檢查：應從一般精神狀況、認知症狀、情感症狀、意志行爲等四個方面進行。
包括實驗室檢查（如毒物篩查、三大常規、生化、傳染病篩查等，育齡期女性應進行孕檢）以及影像學檢查等。
3.2.2 （二）診斷
根據阿片類物質使用史、臨牀特徵、體格檢查、精神檢查、實驗室及影像學檢查，參照診斷分析要點（詳見本章第一節）進行診斷。
3.2.3 （三）鑑別診斷
診斷阿片類使用所致障礙時，仍應關注患者是否共病其他精神障礙、多藥濫用、軀體疾病等問題（詳見本章第九節）。
3.3 三、治療
3.3.1 （一）急性中毒的治療
急救措施包括：
1.常規處理：監測生命體徵，維持呼吸道通暢，吸氧，靜脈補液維持水電解質平衡等。
2.給予阿片受體拮抗劑納洛酮：儘早、及時、足量、足療程給予納洛酮（治療的關鍵），必要時重複使用，總量可達到或超出 20 mg。如果拮抗劑治療效果不好，應該考慮其他影響因素，如腦損傷等。
3.合併軀體疾病的處理：酌情對症處理。
3.3.2 （二）戒斷症狀的治療
1.急性戒斷症狀的處理
（1）替代遞減法：目前常用方法有美沙酮替代遞減法和丁丙諾啡替代遞減法。美沙酮替代遞減治療的原則爲“控制症狀、逐漸遞減、先快後慢、只減不加（從第 3 天開始）、停藥堅決”。
具體方法爲：
①首次劑量爲 20～40 mg/d（口服），4 小時後若症狀控制不理想可酌情增加 5～10 mg/d，原則上不超過 60 mg/d；
②戒斷症狀穩定後維持原劑量 1～2 天；③逐日遞減前 1 日劑量的 20%，減至 5～10 mg/d 時，改爲每 1～3 日減 1 mg，直至停藥。
①誘導期：首次給藥一般於末次使用海洛因 12～24 小時或以上，患者開始出現輕度戒斷症狀時。首次劑量爲 4 mg 治療藥物，根據患者情況可在 2～4 小時後再增加 4 mg，隨後 2～3 天逐步增加劑量至 12～16 mg/d，至少穩定 2 天后進入減量期。
②減量期：根據患者不同情況可採取不同的減量方案，逐漸減至停藥。
曲馬多是弱阿片類激動劑，國外有使用曲馬多處理急性戒斷症狀的經驗，薈萃分析的基本結論是對於阿片類急性戒斷症狀，曲馬多療效優於可樂寧，在輕到中度的阿片類戒斷控制方面與丁丙諾啡或者美沙酮類似。起始劑量爲 300～400 mg/d。對於戒斷症狀嚴重者，可酌量增加劑量，分 3～4 次服用，在 10～21 天內逐漸減量至停止。雖然曲馬多在國際上沒有被列管，但仍有濫用風險，使用應謹慎。
（2）非替代療法：使用可樂定、洛菲西汀、中藥等非阿片類藥物緩解戒斷反應，幫助戒毒者安全度過急性戒斷期。臨牀上僅適用於輕中度阿片類物質成癮者，也可以在替代治療完成後進行非替代療法。
2.稽延性戒斷症狀
主要表現持續性失眠、煩躁、焦慮、抑鬱、慢性渴求等，主要爲對症治療。
3.3.3 （三）藥物維持治療
1.美沙酮維持治療：用美沙酮替代海洛因，推薦劑量 60～120mg/d，美沙酮作用時間較長，爲 24 小時左右，每天服藥 1 次即可消除海洛因戒斷反應，使成癮者保持正常生理狀態，減少因使用海洛因導致的各種危害，恢復社會功能。
2.丁丙諾啡和複方丁丙諾啡/納洛酮製劑維持治療：①誘導期：通用原則是首次給藥應在末次海洛因使用 12 小時後，推薦起始劑量爲 2～4 mg；②穩定期：調整劑量，維持最佳維持劑量；③維持期：強調個體化用藥，推薦劑量爲 4～16 mg。
3.中藥也可用於維持治療。
3.3.4 （四）抗復吸治療
1.納曲酮：目前使用較多的是納曲酮維持療法。
①誘導期：首劑量爲 25 mg，若無戒斷症狀出現則次日後每天給予 50 mg。也可採用逐漸增加劑量的誘導方案，即第一天 2.5～5 mg；第二天 5～15 mg；第三天 15～30 mg；第四天 30～40 mg；第五天 40～50 mg。在 3～5天完成誘導確保脫毒完全和已無軀體依賴後進入維持期。
②維持期：納曲酮口服方法可分爲每日 1 次 50 mg 和每週 3 次（第一天 100 mg、第二天 100 mg 和第五天 150 mg）兩種。納曲酮的長效製劑如皮下埋植劑能增加患者的順應性。
2.納美芬：納美芬是較爲有效、副作用較小的阿片類物質拮抗劑，國外證據顯示納美芬長效緩釋劑用於預防復吸有效、可靠、安全。
3.社會心理干預：詳見《精神活性物質使用障礙的心理社會干預》