3 概述
周圍神經損傷爲病症名。多由牽拉、切割、擠壓及藥物注射於神經內或附近所致。主要表現爲感覺障礙，運動障礙和營養障礙。由於損傷的神經不同，臨牀上又分爲尺神經損傷、正中神經損傷、橈神經損傷、指神經損傷、臂叢神經損傷、坐骨神經損傷、腓總神經損傷、脛神經損傷等。但以橈神經損傷和腓總神經損傷最常見。鍼灸治療一般以循經取穴和按神經幹取穴相結合[1]。
周圍神經損傷，平時戰時均多見。據第二次世界大戰戰傷的一些統計，四肢神經傷約佔外傷總數的10％，火器傷骨折中約有60％合併神經傷。四肢神經傷最多見的爲尺神經、正中神經、橈神經、坐骨神經和腓總神經。上肢神經傷較多，約佔60～70％。
4 治療措施
一般處理原則：①用修復的方法治療神經斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用鬆解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛鍊的方法恢復肢體功能。
4.1 （一）非手術療法
對周圍神經損傷，不論手術與否，均應採取下述措施，保持肢體循環、關節動度和肌肉張力，預防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應注意保護。非手術療法的目的是爲神經和肢體功能恢復創造條件，傷後和術後均可採用。
1.解除骨折端的壓迫 骨折引起的神經損傷，多爲壓迫性損傷，首先應採用非手術療法，將骨折手法復位外固定，以解除骨折端對神經的壓迫，觀察1～3月後，如神經未恢復再考慮手術探查。
2.防止癱瘓肌肉過度伸展 選用適當夾板保持肌肉在鬆弛位置。如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板（圖1），足下垂用防下垂支架等。
（1）糾正下垂 （2）鍛鍊腕、指活動
圖1 懸吊彈簧夾板
3.保持關節動度 預防因肌肉失去平衡而發生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經癱瘓引起爪狀指。應進行被動活動，鍛鍊關節全部動度，一日多次。
4.理療、按摩及適當電刺激 保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。
4.2 （二）手術治療
神經損傷後，原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復，火器傷早期清創時不作一期修復，待傷口癒合後3～4周行二期修復。銳器傷如早期未修復，亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口癒合後3～4周爲宜。但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。
1.神經鬆解術（圖2） 如神經瘢痕組織包埋應行神經鬆解術。如骨折端壓迫，應予解除；如爲瘢痕組織包埋，應沿神經縱軸切開瘢痕，切除神經周圍瘢痕組織，作完神經外鬆解後，如發現神經病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結，說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫，需進一步作神經內鬆解術。即沿神經切開病變部神經外膜，仔細分離神經束間的瘢痕粘連。術畢將神經放置在健康組織內，加以保護。
圖2 神經鬆解術
（1）顯露神經 從神經正常部位遊離至斷裂部位，注意勿損傷神經分枝。
（2）切除神經病變部位 先切除近側段假性神經瘤，直至切面露出正常的神經束，再切除遠側的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計，做到胸中有數。如長度不夠，寧可暫時縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經瘤，固定關節於屈曲位。4～6周後去除石膏固定，逐漸練習伸直關節，使神經延長，三月後再次手術即可切除不健康的神經組織。
（3）克服神經缺損 切除神經病變部位後，可因缺損而致縫合困難。克服辦法是遊離神經近遠兩段並屈曲關節，或改變神經位置，如將尺神經由肘後移至肘前，使神經兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對端吻合有張力時，應作神經移植術，在斷肢再植或骨折不連接時，如神經缺損較大，可考慮縮短骨幹，以爭取神經對端吻合。
（4）縫合材料和方法 縫合材料可用人發或7～8“0”尼龍線。縫合方法有神經外膜縫合法（圖3）和神經束膜縫合法（圖4）。前者只縫合神經外膜，如能準確吻合，多可取得良好效果，後者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束，縫合相對應的神經束的束膜，此法可提高神經束兩端對合的準確性。但在手術中如何準確鑑別兩斷端神經束的性質（區別運動和感覺纖維），目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯對的可能性，且束間遊離廣泛可損傷束間神經交通支。在良好的修復條件下，兩種吻合方法效果並無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設備和技能。在神經遠側端有自然分束的部位，宜採用束膜縫合法，對部分神經傷，在分出正常與損傷的神經束後，用束膜縫合法修復損傷的神經束（圖5）。
圖4 神經束膜縫合示意圖
（4）縫合完成
晚期神經傷（一年以上未修復的神經傷），也有修復價值。我們總結169例晚期神經傷，效果優良佔62.1%，獲得有用的感覺恢復佔23.1%，總有效率達85.2%。
因神經缺損過多，採用屈曲關節、遊離神經等方法仍不能克服缺損，對端吻合有明顯張力時，應做神經轉移術或移植術，但神經移植的效果總不如對端吻合滿意。
（1）神經轉移術 在手外傷，可利用殘指的神經轉移修復其它神經損傷手指的神經（圖6）。在上肢，可用橈神經淺支轉移修復正中神經遠側的感覺神經或尺神經淺支。在臂叢根性損傷時，可用膈神經轉移修復肌皮神經、頸叢運動支轉移修復腋神經或肩胛上神經等。
（2）神經移植術 首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經淺支等。
數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經。在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經分別移植修復正中、肌皮和橈神經（圖7）。
①單股神經遊離移植法 用於移植的神經與修復的神經應粗細相仿，如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經，可採用神經外膜縫合法，將移植的神經與需修復神經作外膜吻合。移植神經的長度應稍長於需修復神經缺損的距離，使神經修復後縫合處無張力。
②電纜式神經遊離移植法 如用於移植的神經較細，則須將數股合併以修復缺損的神經。先將移植的神經切成多段，縫合神經外膜，形成一較大神經，再與待修復的神經縫合（圖8），此法因神經束對合不夠準確，效果不肯定。
③神經束間遊離移植法 在手術顯微鏡下操作。操作技術與神經束膜縫合術相同，即先將神經兩斷端的外膜切除1釐米，分離出相應的神經束，切除神經束斷端的瘢痕至正常部分，然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜縫合（圖9）。
（1）環形切除斷端神經外膜1釐米，分離出各神經束，切除神經束端瘢痕
（3）神經束間縫合完畢
④神經帶蒂移植法 較細的神經移植後，一般不致發生壞死。取用粗大的神經作移植時，往往由於神經的遊離段缺血，發生神經中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發生。如將正中神經及尺神經近段假性神經瘤切除並作對端吻合，再將尺神經近側神經幹切斷而儘量保留其血管，6周後將尺神經近端切斷縫合於正中神經遠段（圖10）。
（2）切除神經瘤將兩近端吻合，於近側切斷尺神經幹，保留營養血管
⑤帶血管蒂神經遊離移植法 多用帶小隱靜脈的腓腸神經作遊離移植，將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合。以使移植段神經獲得血液供應。
在神經傷不能修復時，施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經傷不能修復時，可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌；尺神經不能修復時，可用指淺屈肌轉移代替骨間肌和蚓狀肌；正中神經魚際肌支不能修復時，可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌；肌皮神經不能修復時，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉移代替肱二頭肌等等。
5.術後處理
用石膏固定關節後屈曲位（圖11），使吻合的神經不受任何張力。一般術後4-6周去除石膏，逐漸伸直關節，練習關節活動，按摩有關肌肉，促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。
4.3 （三）鍼灸治療
周圍神經損傷以橈神經損傷和腓總神經損傷最常見。鍼灸治療一般以循經取穴和按神經幹取穴相結合。[1]
參見橈神經損傷：
橈神經損傷的鍼灸治療：選穴分肩貞、曲池與手三裏、合谷兩組，每次取一組，使用電針機，肩貞及手三裏接負極、曲池和合谷接正極，頻率爲20～30次／分，逐漸加大電量，以患者出現抬腕動作或能耐受爲度，每次通電20～30分鐘，隔日1次。另外，可配合梅花針，穴位注射等法治療。[2]
參見腓總神經損傷：
橈神經損傷的鍼灸治療，取用患肢委中、足三裏、陽陵泉、解溪、太沖、太溪、商丘等穴。刺委中要求有觸電樣感覺向足底或足背外側放散，足三裏、陽陵泉、太溪行提插捻轉補法，解溪、太沖、商丘平補平瀉法，針刺得氣後留針30分鐘。另外，可配合梅花針、電針、穴位注射等法[3]。
6 輔助檢查
根據外傷史、臨牀症狀和檢查，判斷神經損傷的部位、性質和程度。
（一）臨牀檢查
1.傷部檢查 檢查有無傷口，如有傷口，應檢查其範圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已癒合，觀察瘢痕情況和有無動脈瘤或動靜脈瘻形成等。
2.肢體姿勢 觀察肢體有無畸形。橈神經傷有腕下垂；尺神經傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關節過伸，指間關節屈曲；正中神經傷有猿手；腓總神經傷有足下垂等。如時間過久，因對抗肌肉失去平衡，可發生關節攣縮等改變。
3.運動功能的檢查 根據肌肉癱瘓情況判斷神經損傷及其程度，用六級法區分肌力。
0級——無肌肉收縮；
1級——肌肉稍有收縮；
2級——不對抗地心引力方向，能達到關節完全動度；
3級——對抗地心引力方向，能達到關節完全動度，但不能加任何阻力；
4級——對抗地心引力方向並加一定阻力，能達到關節完全動度；
5級——正常。
周圍神經損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進行性肌肉萎縮。依神經損傷程度不同，肌力有上述區別，在神經恢復過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅持鍛鍊可有不斷進步。
4.感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點區別覺及其改變範圍，判斷神經損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區爲單一神經或其它神經供給重疊，可與健側皮膚比較。實物感與淺觸覺爲精細感覺，痛覺與深觸覺爲粗感覺。神經修復後，粗感覺恢復較早較好。
0級——完全無感覺；
1級——深痛覺存在；
4級——痛、觸覺完全，且有兩點區別覺，惟距離較大；
5級——感覺完全正常。
5.營養改變 神經損傷後，支配區的皮膚發冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經傷常發生足底壓瘡，足部凍傷。無汗或少汗區一般符合感覺消失範圍。可作出汗試驗，常用的方法有（1）碘—澱粉試驗：在手指掌側塗2%碘溶液，幹後塗抹一層澱粉，然後用燈烤，或飲熱水後適當運動使病人出汗，出汗後變爲蘭色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印試驗；將患指或趾在乾淨紙上按一指印（亦可在熱飲發汗後再按）。用鉛筆畫出手指足趾範圍，然後投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮後變爲紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經恢復情況。
7.神經近側斷端有假性神經瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經支配區。
8.神經幹叩擊試驗（Tinel徵） 當神經損傷後或損傷神經修復後，在損傷平面或神經生長所達到的部位，輕叩神經，即發生該神經分佈區放射性麻痛，稱Tinel徵陽性。
（二）電生理檢查