1 概述
Terrien角膜邊緣性變性（Terriens Marginal Degeneration，TMD）是角膜邊緣部變性的一種特殊類型，較少見，主要表現爲慢性、雙側性角膜邊緣部伴有淺層新生血管形成的角膜實質層萎縮、溝狀變薄，最終發生角膜向前膨隆、穿孔、虹膜脫出而致眼球嚴重受損。1881年由Trumpy首次報道爲“角膜透明變性”，Terrien在1900年對其作了較詳細的描述，稱爲“邊緣部、不對稱的、擴張的角膜萎縮”。此後文獻有報道此病，近年來的臨牀觀察對此病有了較多的瞭解。
TMD發病率較低，可發生於任何年齡（10～70歲），但多見於20～40歲，約2/3在40歲之前發病。以中、老年男性多見，男性患者與女性患者的比例爲3∶1。男性所佔比例據Duke-Elder報道爲75%，國內報道爲63%。TMD由於病因不明確，尚無有效的預防和控制病情發展的理想的治療手段。目前公認的治療方法是角膜移植術和表層角膜鏡片術。
7 流行病學
Terrien角膜邊緣性變性發病率較低，可發生於任何年齡（10～70歲），但多見於20～40歲，約2/3在40歲之前發病。以中、老年男性多見，男性患者與女性患者的比例爲3∶1。男性所佔比例據Duke-Elder報道爲75%，國內報道爲63%。本病雙眼患病，第2隻眼的發病時間可晚於第1隻眼。目前尚無種族間差異的報道。
9 發病機制
Terrien角膜邊緣變性的發病機制迄今尚未明瞭，目前存在以下推測。
9.1 免疫性疾病
TMD好發於角膜緣，角膜緣是免疫反應活躍的部位；組織學上發現病變處角膜膠原纖維被含有高溶酶體酶活性的組織細胞所吞噬；TMD可與某些膠原性疾病如風溼性疾病、春季結膜炎等合併發生；角膜病理組織切片找到巨噬細胞、淋巴細胞及少量漿細胞。Lopez對1例TMD患者的角膜進行免疫組化檢查，顯示25%細胞表達HLA-DR、HLA-DQ，TH∶TS=1∶1。但Berkowitz發現TMD患者血清中的免疫複合物、循環抗體與正常對照無差異，提示至少Ⅲ型變態反應不參與發病。
9.2 營養障礙變性疾病
TMD爲雙側性、進行性疾病，臨牀表現及實驗室資料顯示TMD缺乏炎症表現；病理學檢查發現病竈區有脂質沉着、膽固醇結晶，部分病人合併黃色瘤，提示爲脂質變性；TMD角膜板層膠原纖維發生纖維素樣變性。Pouliquen Y發現1例TMD合併圓錐角膜，而後者爲一種纖維變性疾病。
9.3 炎症性疾病
部分病人發病時伴有刺激症狀，角膜病理切片找到少量炎症細胞如中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞。Reboul、Iwamoto認爲此病爲炎症的結果，並將TMD根據電鏡觀察分爲2型：炎症型和非炎症型。前者以角膜病竈周圍新生血管形成、結膜充血爲特徵。電鏡下可見病竈新生血管內有血栓形成，周圍有淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，並出現纖維素性壞死。但Folk認爲炎症反應可能繼發於角膜壞死所致的免疫反應，是TMD的結果而非原因。
9.4 繼發於淚液成分的異常
Hayasok取TMD患者的淚液與正常人相比發現TMD患者淚液中溶酶體酶如N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶活性高於正常對照組，但未能確定此酶來源於淚腺分泌異常還是來源於角膜組織內細胞。
9.5 其他
部分TMD、圓錐角膜等角膜基質溶解性疾病與春季卡他性結膜炎合併存在，推測角膜緣嗜酸性粒細胞增加並釋放金屬蛋白酶等炎症介質，導致角膜發生進行性變薄。
10 Terrien角膜邊緣性變性的臨牀表現
Terrien角膜邊緣性變性約75%患者爲男性，多數在20～40歲發病。通常雙眼同時受累，但病情進展和輕重常不一致。病程較長而進展緩慢，有時可達20年或更久。年長病例其角膜變薄的進展速度更慢。病變多開始於角膜上方，早期形似老年環，在周邊出現細小點狀基質層混濁，此混濁與角膜緣平行且與之存在一間隔，有血管自角膜緣通過此間隔伸入混濁區。在血管翳末端有黃白色條狀脂質沉着。病變區緩慢地進行性變薄，呈弧形溝狀凹陷帶，病變可向中央及兩側擴展。溝的靠角膜中央側邊緣陡峭，靠周邊側呈斜坡狀，溝的底部角膜甚薄，在眼壓作用下向前膨隆。角膜上皮通常保持完整。早期因缺少自覺症狀，常被忽略。隨着病情的逐漸發展可出現輕度刺激症狀，如畏光、流淚及異物感等。晚期由於角膜病變區向前膨隆，產生明顯的角膜散光而有不同程度的視力下降。偶有因輕微外傷或自發性地引起角膜最薄處穿孔（圖1）。
隨着病情發展，Francois將其分爲4期：
10.1 浸潤期
上方角膜周邊部出現與角膜緣平行的2～3mm寬灰白色混濁帶，伴有新生血管長入。周圍的球結膜輕度充血擴張。
10.2 變性期
病變漸波及基質層，組織發生變性而變薄，形成一條弧形血管性溝狀凹陷帶。淺層組織漸被融解吸收，溝槽內有脂質沉着。
10.3 膨隆期
病變區角膜繼續變薄，出現單個或多個1.5～3.0mm或更寬的菲薄囊泡樣膨隆區，呈小囊腫樣外觀。此時可有顯著的逆規性散光。
10.4 圓錐角膜期
在眼壓作用下，因病變區組織張力顯著下降，使角膜膨隆呈圓錐狀，病變可波及中央或旁中央，呈現圓錐角膜樣外觀。此時當咳嗽或輕微外傷，有時甚至自發性發生菲薄處角膜破裂，致房水外流，虹膜脫出，繼之發生粘連性角膜向斑。嚴重者有報告角膜破裂後發生虹膜、晶狀體及玻璃體脫出。若不及時處理可毀壞眼球。
11 Terrien角膜邊緣性變性的併發症
12 實驗室檢查
許多學者推測TMD是一種自身免疫性疾病，但尚缺乏確切的免疫學依據。Lopez等取TMD和蠶食性角膜潰瘍的角膜病竈樣本各一例進行免疫組化檢查，表達HLA-DQ和HLA-DR抗原的細胞在TMD樣本中佔25%，在蠶食性角膜潰瘍樣本中佔75%～100%。CD4＋∶CD8＋細胞在TMD樣本爲1∶1，在蠶食性角膜潰瘍爲2.4∶1。CD22＋細胞在TMD只佔5%，而在蠶食性角膜潰瘍佔25%～50%。但由於樣本量太小，以上結果只能解釋在臨牀上蠶食性角膜潰瘍比TMD表現出更顯著的炎症反應。
14 診斷
根據臨牀表現爲刺激症狀不明顯的進行性視力下降；眼部檢查見角膜邊緣溝狀變薄，病竈環行發展，病竈區角膜上皮完整，伴有基質淺層新生血管形成和脂質沉着，多不伴炎症反應；結合角膜地形圖顯示近角膜緣病竈角膜屈光度最高，角膜不規則散光可作出診斷。
15 鑑別診斷
Terriens周邊角膜變性是一種周邊角膜變薄疾患，通常位於上方周邊角膜，雙眼發病，一般不伴有眼痛和炎症。角膜上皮完整，變薄區緩慢向角膜中央進展，但很少累及中央角膜，沒有穿鑿樣邊緣，脂質沉着通常見於角膜變薄區的前緣，常伴有角膜新生血管。可以與蠶食性角膜潰瘍的鑑別。
16 Terrien角膜邊緣性變性的治療
TMD由於病因不明確，尚無有效的預防和控制病情發展的理想的治療手段。雖然推測TMD是一種自身免疫性疾病，但局部和全身應用皮質類固醇或非甾體類抗炎藥物均告無效。針對角膜變薄膨隆區屈光度增加，曾有人對病變區進行間隔燒灼、冷凍或三氯醋酸腐蝕使角膜產生瘢痕收縮降低散光度，但因燒灼或冷凍的時間和溫度難以掌握，已極少應用；睫狀體透熱凝固術、以結膜瓣或鞏膜瓣遮蓋角膜病竈效果也不理想。
16.1 角膜移植術
手術目的在於重建角膜的正常厚度和曲率、減少散光、修補穿孔。爲達到理想的增視效果、降低植片排斥率，應儘量爭取在穿孔前行板層角膜移植術。根據病竈範圍可行新月型或指環狀角膜移植術，選用相對較厚較小的植片，適當的縫合張力可使植片平整並可減少角膜散光。常見的手術併發症爲術中植牀穿孔及其導致的術後植片水腫、層間積液；角膜層間上皮植入性囊腫；術後病竈復發；植片排斥反應等。對角膜極度膨隆變薄者爲防止術中植牀穿孔，術前應降眼壓，術中可行前房穿刺，在植牀極度變薄區僅撕去角膜上皮層。Pettit對4例TMD板層角膜移植術後的患者進行了長達20年的隨訪，發現術後20年角膜散光較術前減少了1.25～9D，全部植片較術後早期變薄，但未見覆發。由於TMD較散發，總結的病例數較少，故對TMD進行角膜移植術的手術時機、手術時機與預後的關係、合適的角膜植片大小、厚度等有待進一步的總結和探討。
16.2 表層角膜鏡片術
手術目的在於增加病變區角膜厚度，把向前膨出的角膜組織壓回去，手術相對安全，不損傷前彈力膜，是可逆性的治療手段。對較早期TMD，出現視力下降，角膜變性區持續變薄者可進行表層角膜鏡片術。角膜鏡片比植牀大1mm，帶有2mm寬的鞏膜瓣。手術併發症主要是鏡片下混濁、層間上皮植入。此方法報道例數較少，遠期療效有待進一步觀察。
17 預後
對於病情目前尚無有效的控制手段。