角膜移植術

手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

jiǎo mó yí zhí shù

2 英文參考

Operations of Coneal Transplantation

3 角膜移植免疫學基礎(Immunology of Corneal Grafting)

角膜移植術較其他眼科手術更爲複雜的原因之一是免疫排斥問題。對手術後的免疫排斥反應認識不足、處理不當,即便手術很成功,仍可導致移植失敗。因此,認識角膜移植免疫排斥的特殊規律,進行相應處理,對提高手術成功率甚屬重要。

眼的免疫系統包括非特異免疫系統及特異免疫系統兩個類型。特異性免疫系統由產生記憶的特異淋巴細胞的傳入、傳出弧組成。結膜淋巴組織是由小淋巴細胞與朗格漢斯(Langerhans)細胞組成。這兩種細胞抗原帶到局部淋巴結相互作用後產生致敏淋巴細胞。致敏淋巴細胞進入血流以後與B細胞一起到達淚腺,合成分泌型IgA隨淚液排出。分泌型IgA與T細胞中性粒細胞一起幫助凝集、中和和消化細菌T細胞結膜淋巴組織產生,同它們的淋巴因子一起引發細胞免疫反應

在角膜移植過程中,最重要的免疫問題是在植片抗原和原致敏細胞相互作用的部位。初步認爲,大多數角膜植片能長期存活的原因是:

①角膜細胞缺乏抗原性:最初大多數研究者認爲,角膜移植的成功是由於角膜細胞抗原性缺乏所致。但Khodadoust和Silverstein的實驗證實,角膜各層組織都誘發了異體移植反應。衆所周知,有核細胞表面均存在組織相容抗原單克隆抗體研究證實角膜上皮呈HLA-A、B、C強陽性。角膜上皮內發現的郎格漢斯細胞、實質內發現的有突細胞都是高免疫原細胞。因此,不能用角膜細胞缺乏抗原性來解釋植片長期存活的原因。

現已知道相當數量內皮細胞在成功植片存活下來,染色質研究已經證實了這一點。上皮細胞也可以原位存活數月。角膜組織可以在移植術後15年才誘發排斥反應,而在此期間角膜植片能完好地存活。

②植片適應:臨牀實踐證明,經過一段時間以後,角膜植片對於排斥反應變得不那麼敏感,即使發生排斥反應也並不那麼嚴重。這可能是由於這種變化並非發生在供體植片而是在宿主。在實際的角膜移植術後可能存在一定修復階段,而抗原的釋放及內皮細胞宿主角膜細胞取代修復過程發生移植後很短時間內。假如在此易感期內(3~6個月左右)無免疫反應發生,那麼在以後發生的排斥,植片就不那麼敏感

免疫赦免部位:這一機制被認爲在解釋宿主對植片存在赦免特性方面是最重要的。長期的臨牀實踐證明,植牀的新生血管化程度是決定植片預後的主要因素。角膜無血管淋巴管血管的缺乏阻止了宿主角膜與外來抗原接觸發生的致敏過程—切斷了傳入弧。無血管的角膜移植具有很高的成功率,只有10%植片發生排斥。Maumenee在家兔眼實驗中,用同一供體皮膚植片行受體全身致敏以後再行角膜移植,有90%植片發生排斥。Khodadoust和Silverstein則證明無血管的植牀只有10%植片排斥,其餘90%未能致敏宿主,他們解釋爲同一皮膚植片不能對無血管角膜增強排斥效應,如果植片植到有血管植牀上則有72%發生排斥。如此看來,至少有部分的免疫赦免是由無血管宿主提供的,即致敏的傳入弧缺乏。

抗原識別:除非受體淋巴細胞移植片被抗原所致敏,否則抗原識別和可能的排斥是不能發生的。同時只有它們相互接觸以後才能發生

應當指出的是,淋巴細胞除非通過附近的血管遊走進入植片,否則就不能到達植片。Polack等觀察了豬眼植入兔眼的板層內植片發生排斥的情況,證明只要植片植入受體角膜,不管有無血管的存在,宿主對板層內角膜植片的致敏便一定發生。由此結論,抗原可能是靠擴散作用從角膜板層到達角膜緣或到達局部淋巴組織或區域性淋巴結。於是解釋宿主的致敏性靠很少量的抗原物質即足夠引起免疫狀態。引起二次植片的迅速破壞,是因爲它有同第一次植片類似的抗原結構

另外一個可能的角膜致敏途徑是通過房水來實現,即正常情況下無細胞介導的途徑。任何局部炎症可以導致能到達內皮細胞淋巴細胞的出現。這種致敏或者通過抗原擴散宿主淋巴細胞到達外來抗原部位。一旦抗原進入淋巴循環淋巴結,並被吞噬細胞捕獲,在淋巴結內導致某些類型的淋巴細胞的激活產生致敏能力

Polack應用電鏡證實:在排斥發生時,上皮、實質及內皮確實有淋巴細胞存在,引起細胞溶解。似乎宿主角膜的血管化是免疫反應的先決條件。有免疫能力細胞(小淋巴細胞漿細胞)必須先與植片組織接觸才能破壞它。因爲淋巴通道已在血管化的角膜中得到證實。來源於圍繞角膜的血管化中心的淋巴細胞可能通過這些淋巴通道到達植片,也可能通過沒有修復的後彈力膜的瘢痕到達前房。因此癒合不良的植片或植片結合部的不良對合都是較爲危險的因素。

抗體作用:相對細胞介導的排斥反應過程,體液抗體介導的意義尚未確定。細胞免疫的意義已被電鏡和實驗研究能充分證實,但在活體尚無直接證據說明抗體能引起植片失敗。Manski發現的抗角膜抗體細胞毒作用只在細胞已經破壞或當細胞正在再生時。Polack發現植片排斥前的房水IgG濃度增加。在連續觀察中有抗體出現、增加和消失的過程。抗體滴度維持高水平達2個月,4~6周後減少和消失。

4 手術室、手術器械及顯微鏡(Operating Room,Instruments and Microscope)

現代的角膜移植手術是與顯微手術設備、顯微手術技術的發展分不開的。因此合適的顯微手術環境、必要的器械和手術顯微鏡是順利完成角膜移植手術的必要前提。

手術野的準備:除了傳統的術野沖洗消毒、鋪無菌巾以外,還普遍採用塑料膠膜來進一步加強術野無菌的可靠性。此膠膜使睫毛、眉毛及眼瞼皮膚與手術器械及手術人員的手完全隔離,大大減少了手術感染的機會。此外,術者、助手的手套要保證無滑石粉末。手術器械要求用鹽水徹底沖洗,保證無浸泡液及煮沸後沉渣附着表面。

手術環境:在綜合醫院中,眼科手術通常在普通外科手術檯進行。爲了適應顯微鏡焦點距離,不得不把病人頭位降低,從而使眼壓升高,增加玻璃體脫出的機會。因此,眼科手術檯應較普通手術檯設計得更低(50~100cm可調)。術者在顯微鏡前的坐位要舒適,雙腿及雙腳要有足夠的活動空間以便儀器腳踏開關的操作。最好在手術檯頭側或坐椅上設手托架,手術周圍設施及器械擺放儘量常規化以提高手術效率。手術室照明不宜過亮,以保證術野更爲清晰,也不宜過暗,影響臺下人員的工作配合,同時長時間的黑暗環境會給手術人員帶來睏乏及情緒壓抑

5 手術器械

一個常規應用的角膜移植手術器械包應包括以下基本器械:①開瞼器;②蚊式鉗4把;③直肌固定鑷子及縫合針線;④止血用器械;⑤眼科剪刀一把;⑥虹膜剪刀一把;⑦卡尺一個;⑧手術刀,通常應用剃鬚刀片或寶石刀;⑨持針器一把;⑩角膜環鑽,可分爲兩大類:旋轉式及衝切式。旋轉式用於供體眼球角膜植片的直接鑽取和受體病變角膜的切除,衝切式主要用於M-K液保存角鞏膜片經內皮面衝切角膜植片。旋轉式按設計不同又分:A.螺旋控制式實心環鑽(圖8.5.7-0-1),它的優點是通過鑽芯的螺旋調解來控制環鑽深度,特別適用於板層移植。B.空心環鑽,這種環鑽的優點是在鑽筒壁設計了窗口,通過窗口術者可以監視環鑽深度,角膜病變範圍及角膜中心。C.負壓式角膜環鑽,其鑽刀接觸到角膜以後通過負壓吸引作用將角膜片鑽下,從而減少對前房的壓力,以保證各方位環鑽時的一致性。特別適用於低眼壓或淺前房的術眼(圖8.5.7-0-2~8.5.7-0-4)。D.電動環鑽,這類環鑽優點是由於無需對環鑽施加較大壓力,因此不易偏斜。但在將要穿通前房的瞬間較難掌握,對術者要求的技巧較高。另外,有人認爲這種環鑽容易在創緣形成旋轉螺紋。E.一次性環鑽,這種環鑽的刀刃與手柄是可裝卸的(圖8.5.7-0-5)。左手拇指及示指固定環鑽,右手示指撥動羅盤將刀刃下降至角膜。通常包括5~11mm直徑不等,相鄰2個之間直徑相差0.25~0.5mm,最常用者爲7.0、7.5mm2種。?角膜剪刀,通常是供左、右手使用的一對,剪尖鈍圓,彎曲度較白內障手術用者大,與植片弧度相匹配。國產者以上海醫療器械廠生產的爲好。?顯微持針器,基本設計要求應是夾持平面無螺紋並閉合嚴密,尖端微曲(圖8.5.7-0-6)。直式針持將給3、6、9點範圍縫合操作帶來不便。?角膜鑷子,有多種設計,但基本原則應是即不損傷角膜組織,又要保證夾持組織穩牢,以尖端窄平臺,平臺後設一個半圓形橫溝的最爲好用(圖8.5.7-0-7)。?角膜針線,反三角針最適宜用穿通縫合,因其容易穿過後彈力膜;鏟形針適宜做板層內縫合,是角膜手術中最常用的一種;圓針用於虹膜的縫合如虹膜洞的修補(圖8.5.7-0-8~8.5.7-0-10)。縫線材料常用的有絲線和Prolene縫線。絲線引起炎症反應較大,常用於壞死角膜組織和鞏膜的縫合。尼龍線彈力大,特別在連續縫合時常造成傷口密合不良;目前最常採用的是Prolene縫線,其彈性適度,對傷口對合有較好的彈、張力。?角膜板層剝離器(lamellar dissector),它能使角膜剝離時厚薄均勻並提高工作效率(圖8.5.7-0-11)。有些術者用虹膜恢復器或手術刀取代。?白內障皮質衝吸裝置,在角膜移植聯合白內障摘除時使用。?鞏膜環(圖8.5.7-0-12)及玻璃體切割器,對無晶狀體外傷粘連性角膜白斑高度近視等預計在術中有玻璃體流失的術眼,在打開前房以前預置鞏膜金屬環,對於防止眼球虛脫將十分有效。一旦術中有成形玻璃體脫出,需要施行開放式玻璃體切割。

6 角膜移植材料的保存和選擇(Preservation and Selection of Donor Cornea)

①板層角膜移植材料的保存(Preservation of Lamellar Donor Cornea):板層角膜移植材料不要求組織一定具備活性,只要能保存角膜小板的支架便可爲臨牀應用,故方法較簡單。保存的無活性角膜,對於治療性板層角膜移植或改良基地和成形的板層角膜移植,其結果和新鮮角膜組織具有同樣價值。保存3個月以上的材料,移植後其板層植片的透明度較新鮮角膜差。因此光學性板層角膜移植,供體的選擇應儘量保存時間短的,或用新鮮角膜以期增進視力,選擇合適的光學板層角膜移植效果比穿透性的還好,因其術後併發症少,排斥反應概率低。常用的保存方法

A.甘油脫水法:經無菌處理的帶有2~3mm鞏膜的板層角膜片,在生理鹽水漂洗乾淨後,放入經高壓消毒的純甘油中,24h後取出,轉移至另一個盛有消毒過的純甘油小瓶內,瓶口蠟封,置4℃冰箱或室溫備用。

B.氯化鈣-分子乾燥法:將無菌處理的角膜片(帶鞏膜的),置於特製的乾燥器內脫水乾燥器底層裝有無水氯化鈣分子篩。經24~48h,組織中的水分乾燥劑吸淨,角膜組織不再繼續失重。此後將角膜片轉移至盛有分子篩和變色硅膠的鏈黴素小瓶內,加蓋蠟封備用。小瓶用前要洗淨烤乾、滅菌。瓶底裝2/3瓶高的分子篩,表面加烤乾硅膠數塊,襯以無菌小紗墊,角膜片放其上,加蓋密封。變色硅膠作爲判斷有無水分指示劑,若硅膠由深藍色變爲水紅色,表示有水分進入瓶內,此組織不可再做移植材料。分子篩是一種合成的水楊酸鈉鈣沸石,化學性惰,不溶於水,對熱穩定分子大小水分子類似,具有吸水能力乾燥保存的角膜材料薄而透明,用作板層移植效果與新鮮相仿,較甘油保存爲優。

C.0.25%甲醛溶液保存法:無菌操作摘除的眼球置於盛0.25%甲醛溶液中,瓶口蠟封,置於4℃冰箱中保存。每月更換一次甲醛液。

上述方法保存的角膜,應用時均應在抗生素(0.4%慶大黴素)液中覆水10~20min,再用0.25%氯黴素眼液洗一次即可應用。

穿透角膜移植材料的保存(Preservation of Penetrating Donor Cornea):

A.溼房保存:此法已沿用45年之久。它的優點是簡便易行。方法是在無菌操作下摘除眼球,置入盛有生理鹽水紗布的消毒玻璃瓶內,角膜朝上,瓶口密封,4℃冰箱內保存備用。研究證明,此法保存眼球在90h內可用(死後2~4h內取眼球)。

Von Horn等(1973)研究20只24~84歲的溼房保存眼球指出:內皮細胞保持正常超微結構達90h,12h即有線粒體改變,隨時間延長而加重。90h以後,細胞間隙增寬,線粒體高度腫脹,核染色質聚集等不可逆性改變。

因此,溼房保存的角膜材料應在48h內應用爲宜。若術前發現供體角膜明顯水腫和後彈力膜皺褶,則此材料只能做板層移植之用而不能做穿透性角膜移植

B.M-K液儲存:摘除的眼球角膜內皮房水相接觸,房水中供代謝的物質逐漸被耗竭,代之以毒性產物所充斥,由此影響了內皮細胞存活時間。於是將角膜帶部分鞏膜剪下放入組織培養液中儲存。通常使用的是McCarey首先設計又由Kaufman改良的保存液,簡稱M-K液,在此液中保存的角膜組織可達5d,其最佳使用時間應在3~4d內。

M-K液有時發生細菌黴菌污染,這可能由於抗生素在4℃環境中不能很好發揮作用的緣故。因此在使用角膜組織前應先檢查M-K液,如發現液體渾濁應停止使用供體材料。當然有條件最好做M-K液培養,如發現pH試劑顏色變化便可判定有污染存在。臨牀上不能依據角膜片的透明度判斷有無污染的存在。假如內皮及後彈力膜剝脫,實質依然是透明的。因爲Dextran(M-K液成分)有高滲壓性質。角膜內皮窺測顯微鏡(specular microscope)的特殊附件可供M-K保存角膜內皮的觀察,以便在術前確定角膜材料是否可以利用。Aquavella等對用M-K液保存的角膜瓣,以錐酚藍與電鏡掃描測定證實角膜內皮活性和超微結構在4d內保持完整。

另外兩種儲存角膜方法,一是在37℃環境器官培養的方法,二是冷凍保存方法。因爲程序複雜,耗資昂貴,實用性較差不在此詳述。

附:M-K液主要成分:M-K液是在199組織液中(表8.5.7-0-1)加上5%低分子右旋糖酐分子量40000),用時在保存液中加青、鏈黴素100U/ml。保存液的滲透壓爲20mmol,pH7.4。每個角膜需要20ml的保存液,置4℃冰箱備用。

7 移植材料的採取和選擇(Taking and Selection of Donor Cornea)

①年齡:理想的供體爲60歲以下猝死的成年人。臨牀上用健康老年人材料也獲得滿意結果。不過由於老年人角膜內皮自然衰老,儘可能用老年供體給老年人移植,年青的供體給年青人移植,而不用老年供體給年青人移植,否則植片可能在術後若干年因內皮自然死亡而渾濁。至於兒童材料,多數人認爲10個月以上幼兒的角膜直徑與彎曲度已與成年人近似,在無理想供體情況下可做穿透角膜移植。至於幼、嬰角膜儘可能不做穿透移植應急時可做修復角膜潰瘍等治療性移植

②死因:梅毒敗血症白血病艾滋病病毒傳染病致死的供體禁用;最近用過放射治療或抗癌藥物的供體最好不用惡性腫瘤也作爲禁忌

③眼病:角膜病絕對期青光眼葡萄膜炎、眼腫瘤、低眼壓的供體不能做穿透角膜移植。良性眼眶腫瘤眼球可用於光學全層角膜移植

④死亡時間:越早越好,夏季死後8~12h、冬季24h內必須摘取眼球

8 角膜移植術分類(Classification of Keratoplasty)

根據角膜材料的來源,將角膜移植術分爲自體、同種和異種三類。

根據移植的目的,可將角膜移植分爲光學、屈光、結構、治療及改良基地等五類。根據植片的厚薄(或是否穿透)可分爲板層(非穿透性)及全層(穿透)兩類。板層角膜移植具有適應證廣、危險性小、併發症少、成功率高、材料易得、操作簡便等優點。但由於植牀與植片交界面寬廣,所以影響光學效果。

全層角膜移植術板層角膜移植術比較見表8.5.7-0-2。

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