蹠腱膜切斷術

1 拼音

zhí jiàn mó qiē duàn shù

2 註解

蹠腱膜切斷術

蹠腱膜位於足底，後側狹窄，附着於跟骨結節；向前擴大，於蹠骨頭處分爲5支，分別與相應各趾的屈肌腱纖維鞘和蹠趾關節側面軟組織融合。蹠腱膜分爲3部，內、外兩側部薄弱，中間部堅厚；又向深部分出兩個間隔，將足底分爲3個間隙。蹠腱膜在足底猶如弓弦，有保持足弓的作用，同時保護深部的血管、神經。當前足蹠屈、足弓變短成爲高弓足時，日久蹠腱膜即相應攣縮變短。由於其堅厚有力，在矯正畸形時需作蹠腱膜切斷術。手術的主要作用，猶如放鬆弓弦以放直弓背，即可矯正高弓畸形；但這只是一種輔助性手術，應與其他的矯形手術合併應用，纔可以較滿意地矯正足部的畸形。

3 手術圖解

⑴體位

⑵切口

⑶分離蹠腱膜淺層

⑷切斷蹠腱膜

⑸從跟骨上剝離蹠側肌肉

圖1　右足蹠腱膜切斷術

⑴切斷攣縮的脛後肌腱和跟舟蹠側韌

⑵延長切口（附圖所示），切斷攣縮的三角韌帶

⑶足輕度外翻位石膏外固定

圖2　右側先天性蹠屈內翻足內側攣縮組織切斷術

4 適應證

1.先天性蹠屈內翻足　凡超過2歲未經滿意治療的小兒，和經非手術治療後尚有殘餘高弓或畸形復發的小兒，適於作蹠腱膜切斷手術。

2.各種原因引起的高弓足，可採用蹠腱膜切斷術作爲輔助性手術。

5 術前準備

1.術前常規皮膚準備3日。

2.對有皮膚胼胝者，應在術前1周用溫水浸洗使之變軟、清潔，以利手術。

3.術前應仔細檢查足的畸形及其發生原因（如肌腱攣縮或癱瘓、軟組織攣縮等），然後根據情況設計手術，才能獲得滿意效果。

6 麻醉

基礎麻醉加骶管麻醉、局麻或腰麻，任選一種。

7 手術步驟

1.體位　平臥位，病肢墊高45°[圖1 ⑴]。

2.切口　在內踝下1～1.5cm、跟骨內側緣紅白肉交界處，作短弧形切口，長約3cm[圖1 ⑵]。切口前端應避免越過內踝下端過多，以免損傷足底內側的動、靜脈和神經。

3.顯露蹠腱膜　用小四爪鉤把切緣拉開，沿皮下作鈍性分離，即可觸及堅韌而有彈性的蹠腱膜內側緣；位於其深部者爲外展趾肌。

4.剝離蹠腱膜　在跟骨結節部位用骨膜剝離器剝離蹠腱膜蹠面的纖維脂肪組織，然後用小拉鉤將皮下組織及皮膚拉開，使附着在跟骨處的蹠腱膜的全部寬度得到充分顯露[圖1 ⑶]。

5.切斷蹠腱膜、矯正畸形　囑助手用力將足背伸，使蹠腱膜呈緊張狀態。術者在跟骨結節的附着處，用尖刃刀切斷蹠腱膜[圖1 ⑷]，並用骨膜剝離器將蹠腱膜和蹠側肌肉從跟骨結節上剝離下來，並向足的前側推開，同時背伸前足輔助鬆解，高弓畸形即可被矯正[圖1 ⑸]。但需注意剝離時不要損傷跟骨，以免骨質增生而日後致痛。

6.縫合、外固定　一般術中出血不多。傷口在止血後縫合，用短腿或長腿石膏靴固定。石膏靴必須很好地塑形以保持高弓矯正後的位置，否則畸形將會殘留。

8 術中注意事項

1.如先天性蹠屈內翻足畸形經蹠腱膜切斷後仍不能被矯正，可能有足內側軟組織攣縮，可作足內側攣縮韌帶切斷術。在跟骨內側找到攣縮的跟舟韌帶，將其切斷[圖2 ⑴]；再在第1蹠骨基底部後方找到脛後肌腱在跗骨部分的止點，用尖刃刀將其切斷（宜保留脛後肌在舟狀骨上的止點）；如三角韌帶也攣縮，可把切口自跟後弧形延長以充分顯露攣縮的三角韌帶，將其分離後切斷[圖2 ⑵]，然後縫合切口。最後，把足置於中立位或輕度外翻背屈位作石膏固定[圖2 ⑶]。這樣就可以較好地矯正跗骨間關節內收畸形和大部分距骨下關節的內翻畸形。在嚴重高弓足，跟、股骨之間的蹠長韌帶多有攣縮，以致足外側突起，可將切斷的蹠腱膜分離至跟骰關節，予以鬆解。

2.蹠腱膜切斷術不能矯正足下垂，需加作跟腱延長術或踝後關節囊切開術，才能使蹠屈內翻足得到滿意的矯正。但跟腱延長術不能與蹠腱膜切斷術同時進行，需提前或在術後6～8周進行。

3.術中需檢查蹠屈內翻畸形是否得到矯正，必須使病足外觀正常或呈輕度仰趾外翻。有條件時應攝足部x線片檢查。矯正後的距骨縱軸與跟骨縱軸所成的角度應達到30°～35°，距骨縱軸和第1蹠骨縱軸應平行，跟骨縱軸與第5蹠骨縱軸平行。

4.在切斷、剝離蹠腱膜跟骨附着部時，須注意緊貼骨面操作，以免損傷其深部的足底內側動、靜脈和神經，但又不能損傷骨質。

9 術後處理

1.術後抬高病肢，注意末梢血運。

2.術後2周拆線，石膏固定6～12周，然後練習行走。

3.對先天性蹠屈內翻足，術後應保持於過度矯正位（即足背屈、外翻位），用石膏固定。術後8周拆除石膏，檢查病足矯正是否滿意，若有條件，可穿矯形靴練習行走。矯正滿意的標準有3點：

⑴病足外觀正常或輕度仰趾外翻。

⑵病人能活動病足到背伸外翻位。

⑶x線攝片示距骨、跟骨與鄰骨的縱軸關係符合正常要求。