9 麻醉和體位
採用全身麻醉。體位可取坐位、俯臥位或側俯臥位。坐位顯露好，出血少，爲外科醫生所樂用，但對血壓不穩定的病人可能造成腦缺血，並有發生空氣栓塞的可能，俯臥位顯露不佳。且血管吻合部位恰位於最低處，腦脊液積聚，妨礙手術操作。側俯臥位可克服上述缺點，但顯露不及坐位好，頭的位置應稍高於心臟平面以減少出血。
10 手術步驟
10.1 1.切口
採用枕部曲棍球棒形切口（hockey-stick incision），其正中線直切口的下端達到第二頸椎平面，上端在枕外粗隆處呈弓形彎向外側，向下止於乳突根部（圖4.4.8.4-3）。頭皮向下、外翻轉。此時枕動脈的升支已被切斷，斷端暫時結紮。做切口時應注意枕動脈的長度應足夠拉到枕大孔附近的小腦下後動脈處。在上項線的頸後肌羣附着緣之下橫行切斷肌肉，留下一小條肌腱以備縫合之用。用骨膜剝離器將肌肉向下推，外側直達乳突部（圖4.4.8.4-4）。
10.2 2.分離枕動脈
在乳突後內部的肌肉內可捫到枕動脈的搏動（圖4.4.8.4-5），用小的鈍頭剪刀將動脈從周圍組織中剝離出來（圖4.4.8.4-6）。枕動脈的小分支用雙極電凝鑷電凝後切斷。這是手術中操作較困難的一步，因爲枕動脈與周圍組織粘連比顳淺動脈緊密，更難剝離，應在顯微鏡下操作。枕動脈周圍有靜脈叢，且其遠側段與枕神經有一個共同的筋膜鞘，故應將動脈一直分離到乳突溝的肌肉牀處，這樣纔有足夠的長度，可以無張力地與小腦下後動脈吻合（圖4.4.8.4-7）。
10.3 3.開顱
在枕骨下方的一側開一小骨窗，打開枕骨大孔，並切除該側的寰椎後弓（圖4.4.8.4-8）。硬腦膜直線切開，將兩邊緣縫吊在兩旁的組織上（圖4.4.8.4-9），此時可以顯露出小腦扁桃體和小腦蚓部，在其下方可以找到小腦下後動脈的延髓袢。
10.4 4.吻合動脈
先將小腦下後動脈的延髓袢遊離開來（圖4.4.8.4-10），在其下面墊入一條橡皮膜，使其與腦組織隔開，橡皮膜的上端縫一針在骨邊緣的軟組織上，下端縫一針在肌肉或翻開的硬腦膜上，這樣可把動脈袢架高起來便於吻合（圖4.4.8.4-11）。用小的無創傷動脈夾夾在小腦下後動脈準備作吻合口處的兩側，用剃鬚刀片折下的尖形刀刃在小腦下後動脈上做一直切口，用直的顯微剪刀剪開至適當的長度，將動脈腔內的積血用肝素鹽水沖洗乾淨。然後將枕動脈拉到此切口處，剪去過長的動脈管，使能無張力地與切口吻合。修理枕動脈斷端，使成爲整齊的斜切口，然後用10-0單股尼龍縫線將枕動脈以端對側的方式吻合於小腦下後動脈的切口上（圖4.4.8.4-12），用間斷縫合法吻合。枕動脈的管壁比顳淺動脈厚，縫針穿過較難，如果縫針太細易彎曲，可選用9-0的縫線。吻合完畢後先放開小腦下後動脈上的動脈夾，再放開枕動脈上的動脈夾，血流即可流通。吻合口如有漏血，可用一小片明膠海綿敷在破口，外用棉片輕輕加壓吸引，片刻後即可止血。如仍不能止血，可加縫一針。吻合完畢後，移去橡皮膜，縫合硬腦膜，但要爲枕動脈的通過留下寬鬆的缺口。
10.5 5.縫合
肌層對位縫合，在其下面留下一條通道容枕動脈不受壓迫地在其中通過。頭皮依層次縫合（圖4.4.8.4-13）。
