2 基本信息
《原發性骨髓纖維化臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性骨髓纖維化（PMF）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲原發性骨髓纖維化（ICD-M99610/1）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據中國《原發性骨髓纖維化診治指南》（2015），《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《An overview on CALR and CSF3R mutations and a proposal for revision of WHO diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms》（Leukemia,2014;28:1407-1413）進行診斷。
1.主要標準：
⑴ 有巨核細胞增生和異型巨核細胞，常伴有網狀纖維或膠原纖維增生，如缺乏顯著的網狀纖維增多，巨核細胞改變需伴有粒系增殖且常有紅系早階段細胞減少爲特徵的骨髓高增殖性表現。
⑵ 不符合WHO診斷標準關於PV、CML、MDS（粒紅系無病態造 血）或其他髓系腫瘤的診斷。
⑶證實有 JAK2 V617F 或者其它克隆性標誌 （如MPL W515K/L、CALR第9號外顯子插入缺失突變），如缺乏克隆性標誌，需除外可導致繼發性骨纖的原發疾病如感染, 自身免疫性疾病，慢性炎性反應，多毛細胞白血病或其他淋系腫瘤，惡性轉移瘤，慢性/毒性脊髓炎 等。
2.次要標準：
⑴ 骨髓病性貧血（幼紅、幼粒血象）
⑵ 乳酸脫氫酶水平升高
⑶ 貧血
⑷ 可觸及的脾臟增大
確診原發性骨髓纖維化，需滿足3項主要指標和2項次要標準。
4.1.3 （三）標準住院日爲10天內。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-M99610/1原發性骨髓纖維化疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）住院期間檢查項目：
1.必需檢查項目：
（2）骨髓細胞形態學檢查、骨髓活檢+網狀纖維染色（必要時行免疫組織化學染色）、細胞遺傳學和JAK2 V617F、MPL W515L/K、CALR 第9號外顯子插入缺失突變、白血病融合基因BCR/ABL（P210,P190,P230）檢測
（3）肝腎功能、電解質、促紅細胞生成素、血型、輸血前檢查，凝血功能；
2.根據患者情況可選擇：造血祖細胞培養（±EPO）、基因突變：JAK2 第12外顯子、ASXL1第12外顯子、TET2 全部外顯子、IDH1/2 第4外顯子、EZH2 全部外顯子、DNMT3A R882、SRSF2 第2外顯子、SETBP1第4外顯子、TCR/ IgH/ IgK重排、蛋白C，蛋白S、細胞因子、ENA抗體譜、抗核抗體、腫瘤標記物檢測
4.1.6 （六）治療開始於診斷第一天。
4.1.7 （七） 治療方案與藥物選擇 。
1.治療目標：
⑴ 改善生活質量
2.治療策略：依據預後危險度分組的分層治療策略
3.治療方案：
3.1低危組（IPSS、DIPSS或DIPSS-plus低危和中危-1組）：
3.1.1無明顯臨牀症狀的患者可密切觀察，不需積極治療干預。
3.1.2.1 沙利度胺50-200mg，Po Qn
3.1.2.2 潑尼松 0.5mg/kg*d Po Qd
3.1.2.3 康力龍 2mg Po Tid
3.1.2.4 達那唑 100-200mg Po Tid
3.1.2.5 重組EPO 初始劑量10000U Ih Tiw，1-2月無效後劑量加倍，3-4月後仍無效者停用。
3.1.3 骨髓抑制藥物治療：對疾病早期骨髓呈“高增生性”，白細胞、血小板數明顯升高伴脾大壓迫症狀或全身症狀明顯者適用。
3.1.3.1 羥基脲 1-2g/d，Po
3.1.3.2 馬利蘭 2mg Po Qod
3.1.3.3 干擾素 300萬u，Ih Qod
3.2高危組（IPSS、DIPSS或DIPSS-plus中危-2和高危組）
3.2.1異基因造血幹細胞移植（ALLO-HSCT）：爲目前唯一可能達到治癒本病目的治療方案，鑑於較高的移植相關死亡率（TRM）及植活失敗率，年齡小於50歲的高危患者可考慮移植治療，大於50歲的高危患者如一般情況較好，重要臟器功能無損，可考慮減低預處理強度（RIC）移植方案治療。最佳移植時間尚無定論。
3.2.2 盧索替尼（Ruxolitinib）：適用於伴有嚴重脾腫大或明顯體質性症狀的高危組患者
3.2.3 脾切除術及脾區放射治療：巨脾或脾臟疼痛，有嚴重全身症狀、不能控制的溶血發作、嚴重貧血需輸血支持、嚴重的血小板減少經其他治療無效、併發明顯的門脈高壓，可考慮脾切除治療。有脾切除術適應證但存在手術禁忌情況者，可選擇脾區放療。
3.2.4 支持治療：同低危組患者
4.1.8 （八）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療中或治療後有血栓、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間或退出路徑。
2.疾病進展期的患者退出路徑。
4.2 二、原發性骨髓纖維化臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性骨髓纖維化
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 對症支持治療 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 □ 患者家屬簽署骨穿同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨髓穿刺術 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 視病情通知病重或病危 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規 □ 骨穿及活檢術 □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3–9天 | 住院第10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 複查血常規 □ 根據體檢、骨髓檢查結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 開始治療 □ 保護重要臟器功能 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑（視情況可第二天起開始治療）：根據HGB、WBC、PLT水平和脾臟腫大程度調整 □ 沙利度胺 □ 甲基強的松龍 □ 司坦唑醇 □ 達那唑 □ 羥基脲 □ 馬法蘭 □ 重組人EPO □ 干擾素 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
