2 基本信息
《疑病障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
疑病障礙（hypochondriasis）在 DSM-5 中被稱爲“疾病焦慮障礙”。在 ICD-10 以及 DSM-5 中，疑病障礙均被視爲軀體形式障礙的一種亞型。ICD-11 認爲疑病障礙的症狀符合強迫相關障礙中的核心特徵，即反覆出現的認知及行爲特徵。此外，疑病障礙與“強迫及相關障礙”之間在任務相關的神經激活類型方面存在相似之處，因此將其歸入“強迫及相關障礙”中。國外社區調查數據顯示，疑病障礙平均患病率爲 4.2%（根據 DSM- Ⅲ或 DSM-Ⅳ或 ICD-10 診斷標準）。我國報道的疑病障礙患病率約1.02‰～2.59‰，目前尚缺乏成體系的全國流行病學資料。本病無明顯遺傳特點，且很少在 50 歲以後首次發病。該疾病的症狀以及病程具有慢性波動性特點。
3.2 二、病理、病因及發病機制
疑病障礙的發病機制目前尚不明確，生物學因素、心理社會因素、情緒障礙、人格特點、醫源性誘因、軀體疾病均容易促發本病。目前生物遺傳學機制以及心理社會機制爲主流假說。目前關於生物遺傳學的研究較少。在遺傳學方面，一項納入 72例疑病障礙患者的一級親屬與 97 例正常對照親屬的研究中發現，兩組被試疑病障礙的發生率相近；生物學方面，相比於健康對照者，疑病障礙患者的血漿神經營養因子-3 和血小板 5-羥色胺水平降低，垂體體積更小。目前研究發現，焦慮水平較高的個體前扣帶皮層喙部的活動低下。但由於目前關於疑病障礙的神經生物學方面研究較少、樣本量小，且多爲橫斷面研究，因此疑病障礙的神經生物學機制仍在繼續研究中。不同的心理社會理論描述了患者發生疑病障礙的過程。其中認知行爲模式認爲，該障礙的核心特徵是持續的過度擔心自己的健康受到威脅，產生這種焦慮的原因是患者對正常的軀體感覺有異常強烈的感知，並將其曲解爲嚴重軀體疾病，然後患者會尋求各種方式來確認自己的身體健康。精神動力學派認爲疑病障礙是一類自戀型神經症，其發生與自我相關。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
疑病障礙主要是指患者擔心或者相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先佔觀念，患者訴軀體症狀（患者的注意通常集中在身體的一或兩個器官或系統），反覆就醫，各種醫學檢查陰性結果，醫生的解釋均不能打消其疑慮，經常造成過度醫療，常伴有焦慮或抑鬱，患者體驗痛苦，心理社會功能嚴重受損。
3.3.2 （二）臨牀評估
若懷疑爲疑病障礙患者，在診斷之前，臨牀醫生需要完善相關檢查，包括病史採集、體格檢查、相關實驗室以及物理檢查，排除器質性疾病，尤其是評估患者是否處於某些軀體疾病早期階段。目前尚缺乏對疑病障礙的有效評估工具。健康先佔觀念診斷性訪談表（health preoccupation diagnosticinterview）是一種結構化的他評工具，可用於鑑別軀體焦慮障礙患者與其他症狀障礙患者以及正常對照者，目前主要用於科學研究，很少用於臨牀診斷。懷特利指數量表（7 項條目）（seven-item whitely index）主要用於篩查疑病障礙患者，該量表包含經過驗證的分量表分別評估疾病擔憂（第 2、4、6 項條目）和疾病確信（第 3、5、7 項條目）情況。每個項目爲二級評分，答“是”計 1 分，“否”計 0 分。此外還可以使用 14 項和 18 項條目的簡版健康焦慮量表以及 29條目疾病態度量表。簡版健康焦慮量表主要用於測量個體的健康焦慮，該量表共有 18 個條目，每一個條目由四個不同陳述組成，被試選擇在過去的 6 個月最符合自己的選項。該量表包含患病可能性和負面結果 2 個分量表，按 0-3 級評分，總分 0-54 分，總分≥15 分爲存在健康焦慮，經研究該量表中文版具有良好的信度和效度。疾病態度量表中文版主要用於測量軀體形式障礙患者與疾病相關的信念、恐懼和態度，是國外使用較爲成熟的問卷，包括 29 個條目，每個條目 5級評分，其中 2 個條目爲附加題目，不計入總分。中文版的研究結果顯示量表在中國人羣中具有良好的信度和效度，可以在臨牀和研究工作中使用。
3.4 四、診斷及鑑別診斷
3.4.1 （一）診斷要點
在 ICD-10 中，診斷需要滿足以下兩條：
1.長期相信現有的症狀隱含着至少一種嚴重軀體疾病，儘管反複檢查不能找到其他充分的解釋，或存在持續性的先佔觀念，認爲有畸形或變形。
2.總是拒絕接受多位不同醫生關於其症狀並不意味着軀體疾病或異常的忠告和保證。
3.4.2 （二）鑑別診斷
1.軀體疾病
疑病超價觀念突出的患者，罹患其他軀體疾病的風險因其不良的生活方式等因素也是存在的。因此完善相關的體格檢查、實驗室以及物理檢查進一步排除其他軀體疾病。
2.妄想障礙
疑病障礙患者的信念與精神分裂症以及抑鬱障礙的疑病妄想症狀以及程度不同，疑病妄想常荒謬離奇、不可思議，比如認爲內臟器官腐爛、自己的肝腎等器官不存在等，同時疑病妄想行爲與情緒及所疑疾病不協調。
3.強迫症
強迫症患者往往重複讓醫生證明沒有患某種疾病，而疑病障礙患者往往要求醫生證明他得了某種疾病，儘管證據不足，患者仍在繼續收集數據。
4.焦慮障礙
焦慮症患者的核心症狀是不確定感和過分擔心，並沒有固定對象，往往伴有軀體症狀，希望可以治療；而疑病障礙患者常常對疾病相關知識更感興趣，不斷研究疾病，進一步證實自己患病，這一點在焦慮障礙患者中少見。
5.軀體化障礙
軀體化障礙患者常過度關注個別症狀，其訴及的疾病數量較多且經常變化，而疑病障礙患者注意的重點是障礙本身及其將來的後果，患者的先佔觀念往往僅涉及一種或兩種軀體疾病，且疾病常常固定，很少變化。
6.適應障礙
面臨壓力或者環境變化產生的一過性的疑病反應，最有效的檢驗方法就是隨着時間推移，軀體疾病病情逐漸明朗化，若得到恰當的醫療照顧，患者的患病行爲朝着正常化轉歸，否則可以發展爲心身疾病或伴有軀體疾病的疑病障礙。
3.5 五、治療原則與方法
3.5.1 （一）治療原則
治療原則包括：①早期識別患者，建立有效的醫患治療聯盟進行早期干預；②心理治療爲主，藥物輔助對症治療；③全病程管理。
3.5.2 （二）治療方案
1.心理治療
心理治療包括認知行爲治療、支持性心理治療、精神動力學治療、森田療法等。目前一線治療方法主要是認知行爲治療，認知行爲治療是將認知療法與行爲療法結合起來，其中認知組成部分主要採用認知重組等技術來解決其不合理的認知過程（例如關於健康的錯誤觀念和對信息的選擇性注意的問題），行爲組成部分主要是使用暴露和反應預防之類的技術來解決不合理行爲（例如過度檢查自己的疾病跡象或尋找醫生的保證）。
2.藥物治療
疑病障礙患者常用的治療藥物主要是抗焦慮藥和抗抑鬱藥，必要時部分患者可輔以小劑量抗精神病藥物治療。
（1）抗抑鬱藥：主要適用於伴有抑鬱、焦慮症狀的患者。目前較爲常用 SSRI 或 SNRI 類藥物。臨牀研究發現，30%～50%的患者在使用 SSRI 或 SNRI 治療 8～16 周後可得到有效改善。根據臨牀經驗，用藥原則爲小劑量起始，逐漸加至治療量，對抗抑鬱藥有反應的患者通常接受鞏固治療和維持治療，至少持續 6～12 個月；治療前病情嚴重的患者可進行爲期數年（例如至少 2～5 年） 的維持治療時間。
（2）抗焦慮藥：主要適用於伴有焦慮、緊張、害怕、失眠以及伴有自主神經功能紊亂的患者。目前較爲常用的抗焦慮藥有：苯二氮䓬類藥物。考慮到這類藥物不宜長期使用，臨牀使用中根據患者的病情變化，適時減藥直至停藥。
（3）抗精神病藥物：主要適用於伴有精神病性症狀的患者，目前較爲常用的是第二代抗精神病藥。使用原則遵循小劑量起始，逐漸加至治療量，給予最低有效劑量進行治療。
3.6 六、疾病管理
管理疑病障礙的主要目標是改善患者對健康恐懼的認知以及行爲方式，而不是消除它們，應防止患者進入患者角色，逐漸成爲慢性殘疾。臨牀醫生不僅是治療，更重要的是關心患者，同時向患者表示他們對疾病的關注已經被傾聽，並將得到適當的評估。患者應該感覺到他們的擔憂是被理解的，而不是用諸如“這一切都在你的頭腦中”這樣的說法來面對患者。建議初級保健臨牀醫生或醫學專家按照下列一般原則管理疑病障礙，即安排定期訪問，與患者建立合作治療聯盟，承認患者的健康恐懼心理，教育患者如何應對健康焦慮，與其他臨牀醫生溝通和協調護理（評估和治療可診斷的普通醫學疾病，限制疾病的診斷），將改善功能作爲治療的目標。