2 基本信息
《嚴重類風溼關節炎臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、類風溼關節炎（RA）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲類風溼關節炎（ICD-10︰M05 901）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南–風溼病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年）。
採用美國風溼病學會1987年修訂的RA診斷標準。
1、晨僵至少1h，持續時間≥6周。
2、3個或3個以上關節腫，持續時間≥6周。
4、對稱性關節腫，持續時間≥6周。
5、皮下結節。
6、手部X線片改變。
確診RA，至少需具備7項中的4項標準。
爲了對早期RA及時診斷和干預，2009年歐洲風溼病協會（EULAR）與美國風溼病學會共同提出了新的類風溼關節炎診斷標準。
1、受累關節數（0-5分）：1箇中大關節0分；2～10箇中大關節1分；1～3個小關節2分；4～10個小關節3分；>10個，至少1個爲小關節5分。
2、血清學抗體檢測（0-3分）：類風溼因子（RF）或抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項低滴度陽性2分；RF或抗CCP至少1項高滴度陽性3分。
3、滑膜炎持續時間（0-1分）：<6周0分；6周1分。
4、急性期反應物（0-1分）：C反應蛋白（CRP）或紅細胞沉降率（ESR）均正常0分；CRP或ESR增高1分。
以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA。
4.1.3 （三）病情活動度的判斷。
根據腫脹關節數、壓痛關節數，紅細胞沉降率、CRP、有無骨侵蝕破壞等指標可以判斷RA的疾病活動度。病情活動指數（DAS28）較常用。
4.1.4 （四）選擇治療方案的依據。
根據《類風溼關節炎診斷及治療指南》（中華醫學會風溼病學分會，2010年），《臨牀診療指南–風溼病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年）。
1. 非藥物治療
（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育。
2. 藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風溼藥、糖皮質激素、生物製劑等。
4.1.5 （五）標準住院日。
標準住院日14-21天。
4.1.6 （六）進入路徑標準。
1．第一診斷必須符合類風溼關節炎疾病編碼（ICD-10︰M05 901）。
2． 達到住院標準：符合類風溼關節炎診斷標準，且爲嚴重類風溼關節炎者：DAS28 ≥3.6；或伴有關節外表現，如血管炎、肺部、周圍神經病變等，並經臨牀醫師判斷需要住院治療。
3． 當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.7 （七）住院期間的檢查項目。
1、必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規；
（3）抗體（包括類風溼因子、抗CCP抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）、免疫球蛋白、補體等免疫學指標；
2、根據患者病情選擇：
（2）自身抗體系列；
（3）有心、肺部受累者： 血氣分析、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇。
根據《臨牀診療指南–風溼病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年）。
1．非甾類抗炎藥（NSAIDs）：根據患者病情選擇選擇合適的藥物及療程。
2．糖皮質激素：能迅速改善關節腫痛和全身症狀。適應症爲：（1）伴有血管炎等關節外表現的重症RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作爲“橋樑”治療；（3）其他治療方法效果不佳的RA患者；（4）根據病情對腫脹明顯關節可關節腔注射長效皮質激素。
3．改善病情抗風溼藥（DMARDs）：一旦診斷，儘早使用。對於病情重，有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預後不良因素者應考慮DMARDs聯合應用。常用的藥物爲： 甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹等藥物，環磷酰胺（主要用於合併血管炎或肺部表現者），用藥前後應定期複查血常規，肝功能及其他有關項目。
5. 生物製劑，上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據病情酌情考慮。包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等。
4.1.9 （九）出院標準。
1、明確診斷。
2、治療有效。
3、沒有需要住院治療的合併症和/或併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1、對於疑難病例，未達到類風溼關節炎診斷標準的關節炎待查者，如需關節鏡檢查，轉入外科臨牀路徑。
2、對於難治性類風溼關節炎，且伴有影響本病治療效果的合併症和/或併發症，需要進行相關檢查及治療，導致住院時間延長。
4.2 二、類風溼關節炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲類風溼關節炎（ICD-10︰M05 901）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天
時間 | 住院第1–3天 | 住院期間 |
主要 診療 工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 開化驗單，完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 覈查輔助檢查的結果是否有異常 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 免疫內科護理常規 □ 一/二/三級護理（根據病情） □ 對症治療 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規 □ 肝功能、腎功能、電解質、血糖、紅細胞沉降率、CRP、RF、CCP □ 藥物治療 | 長期醫囑： □ 免疫內科護理常規 □ 一/二/三級護理（根據病情） □ 對症治療 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 複查紅細胞沉降率、CRP □ 異常指標複查 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估、護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血、用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |
日期 | 出院前1–3天 | 住院第14-21天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 評價治療效果 □ 確定出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 免疫內科護理常規 □ 二/三級護理常規（根據病情） 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |
