6 概述
下丘腦錯構瘤起源於下丘腦的乳頭體和灰結節區,腳間池的前方。它是異位的正常組織,不是真的腫瘤。其中的神經元具有內分泌功能。多在兒童時起病,出現性早熟,男孩生殖器如成人的大小,長出陰毛和鬍鬚。女童過早出現經期。另一種常見的症狀爲癡笑性癲癇(gelastic epilepsy)。CT和MRI檢查,在乳頭體處可顯示帶蒂或不帶蒂的球形小腫瘤,結合性早熟症狀,診斷即可確定。治療有藥物和手術兩種:藥物有促性腺釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist),但價格昂貴,長期服用困難。近年來Boyko 等(1991),Albright等(1993)和羅世琪等(1998,2000)報告手術切除,取得良好效果(圖4.3.1.13-1)。
8 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步,CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,儘可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部,手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
5.準備手術顯微鏡和顯微手術器械。
10 手術步驟
目前,文獻報道中主要有顳下入路和翼點入路兩種:
10.1 1.顳下入路(Albright法)
(1)右側低顳部骨瓣,皮膚切口見(圖4.3.1.13-2),骨瓣向前翻轉。將骨窗下緣向下咬低接近顱中窩底水平,以利顯露腦底中線結構,減少顳葉牽拉傷。
(2)硬腦膜切開向下翻轉,將Labbé靜脈於顳葉表面遊離出一小段,以棉片保護好。抬起右顳葉,邊吸出腦脊液,邊向深部顯露,要緩慢進行,以便可多些吸除腦脊液,使腦部塌陷好。
(3)腦底結構首先可看到小腦幕切跡緣。再向內即可看到動眼神經和後交通動脈,在斜坡上部亦可看到滑車神經入海綿竇處。此時在動眼神經和後交通動脈的深部發現球形的腫瘤,常常借蒂部與乳頭體處相連(圖4.3.1.13-3)。
以小型剝離器置於動眼神經和後交通動脈之間沿腫瘤表面分離,注意保留鄰近的穿動脈,在瘤蒂部電凝後切斷,取出腫瘤;對無蒂的腫瘤,在不損傷下丘腦的情況下予以切除。
(4)常規關顱。
10.2 2.翼點入路
(1)頭皮切口和骨瓣形成同“後交通動脈瘤夾閉術”的翼點入路。初做者骨瓣可做大些。
(2)以蝶骨嵴爲基底切開硬腦膜,在手術顯微鏡下抬起額葉,打開視交叉池,吸除較多的腦脊液。分開外側裂,將顳極注入蝶頂竇的1~3支橋靜脈於近腦表面處電凝後切斷,沿頸內動脈和視神經之間的間隙切開蛛網膜,找到後交通動脈和其下外側的動眼神經,於其內側即可發現腫瘤。
12 術後處理
開顱術後有條件時,應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,並認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化,常表示顱內有併發症,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術後應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°~30°,以利於頭部血液迴流,減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者,術後24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料溼時應及時更換。拔除引流後,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染徵象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息或吸入性肺炎,必須在完全清醒後,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。