4 疾病概述
小腸扭轉是指小腸袢沿其腸繫膜縱軸順時針或逆時針方向扭轉超過180°，使扭轉腸袢的兩端及腸繫膜血管均受壓，腸管發生完全的或部分的閉塞和血運障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。小腸扭轉可發生於任何年齡，但以於青壯年多見。表現爲急性機械性腸梗阻症狀。常有飽食後劇烈活動等誘發因素，發生於兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。表現爲突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常爲持續性疼痛陣發性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；嘔吐頻繁，早期腹脹不明顯，壓痛較輕，無明顯腹肌緊張和反跳痛；
6 症狀體徵
小腸扭轉表現爲急性機械性腸梗阻症狀。常有飽食後劇烈活動等誘發因素，發生於兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。表現爲突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常爲持續性疼痛陣發性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；嘔吐頻繁，早期腹脹不明顯，壓痛較輕，無明顯腹肌緊張和反跳痛；可以沒有高亢的腸鳴音。隨時間的推移，腹脹明顯並逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。
7 疾病病因
1.解剖因素 小腸系膜較長，而其附着點相對較窄，致使小腸軸相對不穩定；中腸旋轉不良時，小腸系膜未與後腹壁固定而較遊離地懸掛於腸繫膜，易發生小腸扭轉。
8 病理生理
小腸梗阻的兒童患者多爲腸道發育畸形所致；成年患者多繼發於一定的病理基礎之上，如手術後局部的粘連、腸繫膜腫瘤、系膜過長等，小腸扭轉多爲順時針方向，通常超過270°。小腸扭轉發生後是否有腸梗阻的表現還與發生扭轉的腸袢長短和扭轉的度數有一定的關係。一般而言。扭轉的腸袢短小時更容易出現梗阻，而腸袢較長時，一般需要扭轉180°～360°以上時纔會造成梗阻。小腸扭轉發生後其系膜也隨之發生扭轉，腸繫膜血管被扭曲壓迫，影響腸袢的血運，容易發生腸穿孔和腹膜炎。
9 診斷檢查
10 診斷
本病以急性完全性腸梗阻爲特點，於體位改變後出現突發性劇烈腹部絞痛，可伴腰背部牽涉痛；隨時間的推移，腹脹明顯並逐漸加劇，有時呈不對稱性腹脹，腹部壓痛和肌緊張，強迫體位。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現，可見空腸和迴腸換位，或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸袢等徵象。超聲和CT檢查，可見“漩渦徵”。
12 其他輔助檢查
1.腹部X線平片 可見小腸普遍脹氣和多個液平面，有時可見假腫瘤徵、車輪狀或花瓣樣小腸影或出現空、迴腸換位徵。但如果全小腸扭轉，則可能僅見胃和十二指腸脹氣，小腸積氣不明顯，或僅偶見小液平面。
2.超聲檢查 小腸扭轉時彩色多普勒超聲可有特徵性表現：①小腸、十二指腸及胃擴張，內充滿液體或以液體爲主的內容物；②腸繫膜根部血管位置移動，表現爲靜脈“包繞”腸繫膜上動脈，彩色多普勒檢查表現爲順時針方向的“漩渦徵”；③腸蠕動減弱或靜止不動；④腹腔內出現遊離液體暗區或原有液體暗區迅速增多；⑤腸壁內血流信號減少，尤其是動脈信號消失。
3.選擇性腸繫膜血管造影 小腸扭轉診斷一般不用血管造影，偶爾因其它原因進行選擇性腸繫膜上動脈造影，如該動脈或梗阻無痙攣，可見動脈隨系膜扭轉成圈。
4.CT掃描 典型者顯示閉袢型腸梗阻，閉袢內腸管擴張、充氣明顯，有液平面，根據腸粘連形態，可判斷空腸、迴腸位置發生了置換。在不同層面，可出現“C”字形腸袢或“咖啡豆”徵，腸內積液多，也可出現“假腫瘤”徵。擴大腸袢壁薄，皺襞細少，呈絞窄缺血改變，增強後閉袢腸管如絞窄重，往往腸壁強化不足或不強化。腸繫膜水腫，腸繫膜靜脈迴流受阻而擴張，並可見腸繫膜連同其血管糾集、扭曲，形成旋渦狀，稱“旋渦”徵。由於腸繫膜靜脈迴流少，腸腔滲液多，故下腔靜脈和腸繫膜上靜脈可能略顯萎陷，管徑小，增強的密度小。
13 鑑別診斷
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14 治療方案
在病程的早期可先試行非手術療法，但在大多數情況下，尤其是病情較重或有腹膜刺激徵，則應及時採取手術治療。
1.非手術治療
(1)適應證：①全身情況好，血壓、脈搏基本正常的早期扭轉；②無腹膜刺激徵或經初步非手術療法明顯好轉者；③X線片上無腸穿孔壞死徵象者。對年老體弱不宜接受手術、無絞窄的扭轉，也可以試用。
(2)方法：除常規進行胃腸減壓，糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂，應用抗生素等基本治療外，還可選用以下方法。
①顛簸療法：病人取膝肘(掌)位，加大膝肘間的距離，充分暴露下腹。術者立於病牀一側，或將擔架放在地上，虛騎於病人之上，兩手合抱病人腹下，然後抬起腹部突然放鬆，逐漸加大顛簸幅度。如果腹脹明顯，可將腹部左右搖晃，上下反覆顛簸。重點在臍部和臍下部。一般一次連續施行3～5min後休息片刻，至少要連續施行3～4次。通常在1～2次顛簸後即有輕鬆感，症狀可減輕。如顛簸後無便意，可給少量肥皂水灌腸，以刺激腸蠕動。
②推拿療法：病人取仰臥位。先在腹部塗以滑石粉，再以輕柔手法由劍突向右下腹方向撫摸2～3min。然後進行繞腹周推拿，但一定要與扭轉方向相反，否則可使扭轉加重。手法可由輕逐漸加重，但不可過大，有效時腹部的抵抗感減輕乃至柔軟，此時常可聽到腸鳴音亢進，也有明顯的氣過水音。推拿時可根據需要改變病人體位，重點推拿有觸脹感的部位。如腹壁張力過大，可取胸肘(掌)體位，以使之放鬆。經推拿10～20min如無便意，可讓病人起牀活動，間隔1～2h，再推拿1次。若有效，則有大量稀便排出，腹部體徵也隨之減輕或消失。
2.手術治療 對於病情重，已有腹膜刺激徵或非手術治療無效者，應在積極的術前準備後早期手術。金凌應等研究了107例小腸扭轉發病時間與病死率的關係，發現小腸扭轉2h內施行手術者，病死率0%；扭轉6h以上施行手術者，病死率約35%；隨着時間的推延，病死率逐漸升高。手術進腹後首先將因扭轉而膨脹的腸袢挽出切口外，仔細檢查其系膜扭轉的方向和扭轉程度，並判斷腸袢的生機，再依據其腸管的生機決定手術方式。有兩種基本術式：
(1)小腸扭轉復位術：復位前先行減壓，一方面可避免膨脹的腸袢在復位時發生破裂，另一方面可以減少腸內容物中毒素吸收。復位時將扭轉的腸袢按其相反方向迴轉復位。復位後如腸管血運恢復，無壞死，則需進一步解決復發的問題；如移動性盲腸可固定於側腹壁，乙狀結腸過長部分摺疊固定於降結腸內側。
(2)腸切除吻合術：確定腸袢已壞死無疑，應先阻斷已壞死腸管的血管，再行復位切除，以阻止腸腔內毒性物質吸收。腸切除術後所留小腸過短時將會出現嚴重的病理生理紊亂—短腸綜合徵。因此，需要作小腸廣泛切除時應持特別慎重的態度，儘可能多地保留哪怕1cm的小腸。如病人情況尚好，可做一期腸切除吻合。