6 ICD編碼：80.83
6.1 分類
小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/關節結核的手術
6.2 概述
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核，在我國仍然是一種常見疾病，佔結核病人的5%～10%。因爲防癆工作的廣泛開展，本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢，據分析爲發病低的環境改變，普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道，其中脊柱結核11865例，大關節結核3534例，其他3411例，經病竈清除術治療，優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈，結核菌通過血行播散，進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死，造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程，可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核，同樣，只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時，則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體，而椎體大部分成分是松質骨，其營養血管系終末動脈。因此，脊柱在負重較大的情況下易造成損傷，有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖，引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰，可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者，則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%～36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上，結核病變繼續擴大，或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者，則應採取手術治療，進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中，如出現脊柱不穩定，可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療，特別是自從有效的抗結核藥物問世以來，許多病人經過休息，加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療，收到治癒的效果。但是，當保守治療效果欠佳時，則應選擇外科手術治療，具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而，也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術，有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織，從而引起肢體畸形和發育障礙，產生不良後果。因此，對骨關節結核的治療，應該從整體考慮，採取綜合措施，嚴格掌握手術適應證，進而實現縮短療程、治癒疾病，並恢復肢體功能的目標。
6.3 適應症
腕關節結核病竈清除術適用於腕關節結核有寒性膿腫和竇道形成，或經非手術治療無效者，均宜行病竈清除術。
6.4 禁忌症
1.身體其他部位有活動性結核病竈，如浸潤型肺結核、結核性腦膜炎等，應視爲手術禁忌。但經治療痊癒或穩定者，仍可考慮手術治療。
3.全身情況不佳或嬰幼兒、老年人、難以耐受手術者，應暫緩手術，換用他法治療。
6.5 麻醉和體位
6.6 手術步驟
6.6.1 1.切口
採取腕背側“S”形切口，起自第2掌骨基底經腕部轉向尺側並向尺骨近端延長3～4cm。切開皮膚及深筋膜，顯露腕背側橫韌帶，拇長伸肌腱和指總伸肌腱（圖12.32.4.2.5-4）。
6.6.2 2.顯露腕關節並清除結核病竈
縱行切開腕背側韌帶，將指總伸肌腱牽向尺側，把拇長伸肌腱牽向橈側，可顯露腕關節囊。接着，切除腕關節背側關節囊，吸出膿液，刮出肉芽組織及壞死組織，用鹽水反覆沖洗關節腕、放鬆止血帶並仔細止血，放入適量抗結核藥物和抗生素，縫合腕背側韌帶、皮下組織和皮膚（圖12.32.4.2.5-5A、B）。
6.7 術後處理
1.應用前臂管型石膏將腕關節背伸25°～30°固定8～10周。拆除石膏後，攝X線片檢查。
2.繼續加強全身支持治療和抗結核藥物治療。
7 ICD編碼：80.8301
7.1 分類
骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/腕關節結核的手術治療
7.2 概述
腕關節結核病竈清除術用於腕關節結核的手術治療。腕關節結核發生率僅次於肘關節而多於肩關節結核。腕關節構造非常複雜，近端有橈骨下端，偶爾尺骨下端也參與關節。中部8塊腕骨，遠端5個掌骨基底，這5塊骨頭由關節囊和許多韌帶連結起來，關節腔互相溝通，一旦發生結核病變，全部關節很快受到影響。各腕骨的血液供應很差，關節周圍缺乏肌肉保護，受到結核菌侵犯極易發生壞死，更易通過關節囊侵犯腱鞘，影響手指功能，或穿破皮膚形成慢性竇道，導致混合感染，故臨牀上以全關節結核多見。
7.3 適應症
腕關節結核病竈清除術適用於：
1.單純滑膜結核。
7.4 麻醉和體位
7.5 手術步驟
7.5.1 1.切口
以腕關節爲中心，按第3指所指方向做腕關節背側直切口，或以橈骨背側的Lister結節爲中心做S形切口（圖3.12.3.3.1-4）。
7.5.2 2.顯露病竈
沿切口方向切開皮下組織。縱行切開腕背側韌帶。在橈側腕伸肌腱、拇長伸肌腱和指總伸肌腱之間進入腕關節（圖3.12.3.3.1-5）。
7.5.3 3.清除病竈
橫行切開橈腕關節囊，顯露病竈，吸出膿汁，刮除肉芽組織或乾酪樣物質。刮除死骨和切除滑膜組織。
7.5.4 4.關閉切口
等滲鹽水沖洗傷口，將鏈黴素1g放入關節腔內，按層次關閉傷口。腕關節背伸20°位，前臂石膏託固定。
7.6 術後處理
1.繼續抗結核治療。
2.早期手指活動。