7 概述
器質性三尖瓣狹窄最常見於風溼性心臟病，其發病率是二尖瓣狹窄的1/10。屍檢證實，在風溼性心臟病高發地區，14%的患者存在三尖瓣狹窄。也有屍檢報告發現三尖瓣狹窄高達20%～40%。單純的風溼性三尖瓣狹窄非常罕見。Hanck報道194例中只有6例，瓣膜呈現瓣葉瀰漫性纖維化和交界融合，瓣膜呈關閉狀態。Ribero等從超聲資料中觀察到三尖瓣狹窄43例，佔全部風溼性心臟病的40%，Zuvi等報道爲3.1%，也有屍檢報告三尖瓣狹窄高達20%～40%。三尖瓣狹窄常與二尖瓣病變和主動脈病變並存。風溼性三尖瓣狹窄主要是瓣葉增厚，瓣葉與瓣葉交界處粘連，瓣葉開放受限，瓣口面積減少，腱索短縮融合。好發年齡20～60歲。與二尖瓣狹窄相同，三尖瓣狹窄的女性發病率高於男性。
正常的三尖瓣開口面積至少爲7cm2，三尖瓣狹窄時可引起嚴重的血流動力學的紊亂，測定三尖瓣的跨瓣壓差可評價三尖瓣狹窄的程度。
三尖瓣狹窄主要血流動力學的改變爲低心排出量，舒張期平均跨瓣壓差爲2mmHg時應考慮重度的三尖瓣狹窄。當三尖瓣舒張期平均壓差＞5mmHg，臨牀上即出現右心功能不全的症狀。在嚴重三尖瓣狹窄時，有低心排出量和心率緩慢時，也可沒有三尖瓣的跨瓣壓差。阿托品試驗和增加容量負荷可以發現潛在性壓力階差。在運動時，由於心率加快，右室舒張充盈期縮短，引起平均右房壓增高，跨瓣壓差增加，右房壓的增高是與右室充盈期縮短有關。
三尖瓣狹窄時，在劇烈運動後，心排出量只能增加2倍。病人即出現疲勞，呼吸短促的臨牀症狀，在三尖瓣狹窄的多數病人中，平均右房壓可正常，在右房壓增高的病人中常常是與三尖瓣關閉不全並存，或有心力衰竭。在竇性心律的病人中連續的右房測壓可顯示明顯的A波，由於右室快速充盈期消失，出現慢的Y波，在少數病人中A波相似於V波。這些均指出右房衰竭，隨之而來的發生心房顫動。
三尖瓣狹窄時進入肺循環血流量減少，因而進入左心繫統的血流也減少，左心前負荷降低，左室每搏血量減少。通過腎素-醛固酮、血管緊張素引起鈉水瀦留，是爲前向性心衰。三尖瓣狹窄，由於進入右室肺動脈的血流受阻，也可引起後向性心衰，即肝臟充血、腹水和周圍水腫。
臨牀上對於三尖瓣狹窄的診斷有時是困難的，因爲病理學檢查的體徵常被合併的二尖瓣狹窄所掩蓋，而且單純的三尖瓣狹窄是極爲罕見。主要依賴於心臟超聲檢查。舒張期發現圓頂狀表現，說明瓣葉交界處融合，瓣葉增厚（圖6.42.2.1-1～6.42.2.1-6）。
10 手術步驟
10.1 1.三尖瓣成形術
三尖瓣成形術可行交界融合處切開，一般器質性三尖瓣狹窄，常合併三尖瓣關閉不全，閉式分離常加重三尖瓣關閉不全。因此應在直視下交界分離。三尖瓣狹窄常發生在後隔交界處，前隔交界處瓣葉常增厚，應用小圓刀片從融合的交界處切開，應距瓣環1～2mm，避免切開瓣環及瓣葉以免引起瓣葉脫垂，造成三尖瓣關閉不全，前後瓣交界處不宜切開，切開後會導致三尖瓣關閉不全加重。如瓣下腱索融合，乳頭肌縮短，也可同時以小圓刀切開融合的腱索和乳頭肌，增加瓣膜的活動度。使其緊密閉合（圖6.42.2.1-7）。在成形術完成後，應注水試驗三尖瓣關閉情況。如仍有反流應局部褥式加墊片縫合。
10.2 2.三尖瓣置換術
三尖瓣置換術，其適應證應嚴格掌握，只有瓣膜病變嚴重、不能做成形術時，才施行置換術，如感染性心內膜炎、先天性Ebstein畸形、瓣葉發育不良以及胸部鈍器傷、多處腱索斷裂及瓣膜撕裂等。根據三尖瓣血流特點，流速慢於左室，右室壓低於左室壓，三尖瓣跨瓣壓差也小於二尖瓣口，加之機械瓣有抗凝相關併發症的發生（出血、血栓、栓塞）故早年常採用生物瓣置換，但對於年輕的患者應選用新型的雙葉瓣置換，近年來，除高齡患者或不宜應用機械瓣的病人外，也大多應用中心血流的雙葉機械瓣換瓣。三尖瓣置換一般應採用29～31mm的人造瓣膜。
三尖瓣置換術（圖6.42.2.1-8），按常規胸部正中切口剖胸，也可選用右前側胸部切口，從第4肋間進胸。建立體外循環後，平行右房室間溝切開右房。保留隔瓣葉，切除前、後瓣葉及所有腱索及部分乳頭肌。以2-0帶墊片的雙頭針，行間斷褥式縫合。先從隔瓣葉縫起，從心房面進針，緊靠隔瓣根部淺縫，出針後再縫至瓣膜葉遊離緣，使隔瓣葉摺疊，作爲縫針的墊片，加固縫線，防止縫線撕脫及避免損傷瓣環深部傳導束，依次，縫合前瓣環及後瓣環，縫畢，按序縫至人造瓣膜縫環上。送瓣入瓣環後打結。縫合時組織環的每針縫合間距應稍大於人造瓣環的間距。這樣，可使三尖瓣環縮環，且人造瓣膜固定可靠。也可在縫合隔瓣側時縫線置於冠狀竇開口上方，把冠狀靜脈竇隔在心室側。此手術方法可避免傳導束損傷。
11 術中注意要點
11.1 1.三尖瓣手術的探查
三尖瓣關閉不全雖然術前從臨牀表現以及血流動力學的檢查，超聲檢查可以診斷。手術時可依據右房擴大的程度以及右房側壁捫及的收縮期震顫判斷三尖瓣反流的程度。但術中直視探查必不可少，因爲有時輕至中等度三尖瓣關閉不全病人，術前臨牀症狀和體徵常被左心病變所掩蓋，再則區分功能性和器質性病變有時很困難，因此，應常規切開右房直視探查。不然，合併中度以上的三尖瓣關閉不全不予手術，將影響術後早期恢復和遠期療效。
11.2 2.三尖瓣手術方式的選擇
三尖瓣功能性關閉不全，可應用瓣環成形術糾正，即使風溼性器質性病變也常比二尖瓣損害爲輕，瓣葉僅有纖維化增厚、捲縮，鈣化者極少。只要前瓣沒有明顯捲縮和嚴重增厚者，均可切開交界融合，加做瓣環成形術。因此，三尖瓣關閉不全無論是功能性或器質性病變，均主張做三尖瓣成形術。施行瓣膜替換者顯著減少。三尖瓣狹窄性病變大多也可行交界融合處切開或乳頭肌切開，再加瓣環成形，恢復三尖瓣閉合功能，只有瓣膜嚴重損害，成形術難以奏效時，才做三尖瓣置換術。
換瓣術後再次三尖瓣手術，主要是防止分離粘連時出血，因此，在原切口開胸前應解剖好股動、靜脈。一旦心臟損傷大出血應立即插管開始體外循環，待心臟壓力降低後再行粘連分離或出血處修補。劈開胸骨時可採用擺動鋸，由胸骨前逐漸向下鋸開胸骨，鋸片在遇到軟組織後損傷較小。還可以採用右胸前外側切口，避免原切口分離粘連出血。
關於人造瓣膜的選擇，因爲機械瓣膜在低壓的三尖瓣區，瓣膜功能障礙和血栓形成的發生率比二尖瓣或主動脈瓣區高，因此，以選用生物瓣膜爲宜，雖然生物瓣膜耐久時限比機械瓣短，但其在三尖瓣區，瓣葉上的上皮覆蓋比左心瓣膜置換後爲好。因而耐久性也較長。近年來除青少年病人多選用中心血流型機械瓣外，成年病人選用機械瓣也有增加的趨勢。
11.3 3.預防房室結和希氏束損傷
房室結位於冠狀靜脈竇與三尖瓣隔瓣之間。希氏束經三尖瓣隔瓣環附着的膜部間隔下方移行於室間隔膜部的後下緣。因此，施行三尖瓣瓣環成形時，切忌縫合隔瓣鄰近前瓣交界的部位。應用三尖瓣瓣環成形時，其開口應對向隔瓣。施行瓣膜置換時隔瓣區縫針應從瓣環根部的心室面進針，從心房面出針或採用淺縫隔瓣環的心房面，避免損傷傳導束，引起完全性房室傳導阻滯。也可在冠狀竇開口上方繞過危險區的間斷帶墊片的褥式縫合方法。
12 術後處理
三尖瓣置換術後處理與其他換瓣術相似。由於右心繫統爲低壓區，瓣膜置換術後易發生血栓栓塞。因此，抗凝的水平（PT值）應維持在正常人的2～2.5倍爲宜。三尖瓣的病人，大多術前右心功能受損，肝功能有時異常，術後常有黃疸出現或加重。因此，加強肝功能的保護十分重要，常給予氨基酸、肝泰樂、強力寧等藥物去除黃疸，保護肝功能。