6 概述
缺血性二尖瓣關閉不全一般是指直接與冠心病心肌梗死或廣泛心肌缺血有關的中到重度二尖瓣關閉不全，以往二尖瓣結構正常，它不包括與冠心病共存的退行性變或風溼性二尖瓣病變。按冠心病可能由於急性心肌梗死導致乳頭肌斷裂或延長，或者由於室壁瘤形成和心室擴張造成乳頭肌移位和扭曲，最終都會引起二尖瓣關閉不全。冠狀動脈血流需要穿過全層遊離心室壁和乳頭肌全長，才能灌流到乳頭肌尖端，這樣就使得這個部位的血液供應很微弱。乳頭肌斷裂是急性心肌梗死一個少見的但是一種致命性的併發症，通常發生在急性心肌梗死後9d內。
缺血性二尖瓣關閉不全發生率據統計在冠脈造影病例中約有3%，在冠脈旁路移植術中約佔4%～5%，後內乳頭肌受累比前外乳頭肌多3～5倍。最常見是繼發於膈面心肌梗死的後乳頭肌功能失調。後乳頭肌的血供90%來源於右冠狀動脈。與此相反，前乳頭肌血供較好，有前降支和迴旋支動脈供血，有更多側支循環。另外，前外乳頭肌粗而短，因缺血而斷裂者少見。通常不到10%。乳頭肌總幹一旦斷裂，病人可在數小時或數天內因肺水腫或左心衰竭死亡。若慢性缺血所致二尖瓣功能失調或乳頭肌部分斷裂，則症狀輕且出現較晚。輕症內科治療，重症伴有心功能不全無法用藥物控制者，應考慮手術治療。1965年美國麻省總醫院首次應用手術治療乳頭肌斷裂取得成功。
7 適應症
缺血性二尖瓣關閉不全的手術治療適用於：
急性心肌梗死病人突然出現二尖瓣關閉不全，假如血流動力學狀態尚好，可將手術延長2周到2個月進行。假如病情不穩定，應考慮急症手術治療，就像處理急性室間隔穿孔一樣，儘可能在嚴重的血流動力學障礙出現前就進行手術，這種情況下手術病死率約爲30%或稍高，但比不手術者預後爲好。
缺血性心臟病引起的慢性二尖瓣關閉不全的手術適應證有時難以確定，假如心肌梗死後引起乳頭肌部分斷裂，可根據臨牀症狀，按二尖關閉不全一般手術適應證處理。
有一般症狀的缺血性心臟病出現某些左心衰竭徵象，臨牀和造影有二尖瓣關閉不全證據，若爲中到重度者，應考慮手術治療，假如關閉不全不重，並時好時壞，當做冠狀動脈旁路移植手術時對這類輕症二尖瓣關閉不全應不應該處理，是一個難以決策的問題。單純冠狀動脈旁路移植手術對這類二尖瓣關閉不全有什麼作用也不太清楚。假如手術經左房內或左房後壁探查，二尖瓣關閉不全程度在3級以上，單純冠脈旁路移植一般難以改善。進行二尖瓣修復或換瓣的指徵是①心肌梗死致乳頭肌斷裂造成嚴重二尖瓣關閉不全；②心肌梗死後致左室功能不全引起慢性進行性二尖瓣關閉不全；③二尖瓣關閉不全時輕時重，並隨心肌缺血程度加重而不斷惡化者。當前認爲能做成形手術的儘可能進行成形術，如單純二尖瓣環擴大或乳頭肌一個頭斷裂時，均可行成形術，若乳頭肌主幹斷裂，前瓣葉二根主腱索均斷裂，或後瓣葉腱索一半以上受累而無法修復時，則應進行換瓣手術。
9 術前準備
缺血性心臟病乳頭肌斷裂導致的急性二尖瓣關閉不全，往往帶來嚴重血流動力學障礙，甚至出現心源性休克。對這類病人，在術前，甚至在做心導管檢查之前，常常需要進行主動脈內球囊反搏支持，直到建立體外循環。
術前進行二維超聲心動圖和彩色多普勒檢查可以協助瞭解乳頭肌斷裂，或乳頭功能不全變化。以協助手術決策，術中經食管置入二維超聲心動圖探頭，有助於對成形手術療效判斷和改善手術效果。
11 手術步驟
一般採用經左房切口顯露二尖瓣，術中進一步探查後，最後決定手術術式。
11.1 1.二尖瓣環成形術
心肌梗死後慢性中至重度二尖瓣關閉不全，瓣環和左室擴大，乳頭肌向心尖移位，可致後瓣或前瓣活動受限。對這類病變最好選用二尖瓣成形術。這類瓣環擴大者，瓣膜外觀通常正常，一般無瓣葉脫垂，應用人工瓣環做成形術多能取得良好效果，下面僅介紹應用人工瓣環進行瓣環成形術的經驗。
上環前首先要找出二尖瓣兩個交界向瓣環延伸的交點，測量這兩點間的距離，並結合前瓣葉面積，確定所需環號。上環時應用2-0雙頭針滌綸縫線先穿過前瓣環，一般僅需4或5個褥式縫合，這些縫線分別穿過人工瓣環相應部位。該部位在房室環和人工瓣環上的進出針間距應一致，不應縮窄該部位的房室環。在後房室環的間斷褥式縫合，進出針距應大於人工瓣環上的間距，並應注意兩交界擴大程度是否對稱，在擴大嚴重的一側褥式縫線針距應更寬些，使該側房室環得到更多的縮窄，以利瓣葉復原和對合。後瓣環一般需7或8個褥式縫線，結紮全部縫線，二尖瓣環恢復自然形態，達到瓣葉滿意對合爲度。以前從心房面進出針，術後隨訪發現個別病例因後瓣環縫線張力過大，造成瓣環組織撕裂而復發。後改用帶小墊片的間斷褥式縫線，並從心室面進針穿過瓣環，再從心房面出針，這樣使人工瓣環固定更爲牢固（圖6.47.4-1）。
按二尖瓣環擴大主要位於後瓣環和兩個交界部分，前瓣環一般不擴大，瓣環成形術的主要目的是縮小後瓣環，包括兩個交界，使小瓣向大瓣靠攏，以消除關閉不全間隙。正常情況下後瓣環長度約爲前瓣環的兩倍，按此比例將後瓣縮短，多能取得滿意效果。可在上述人工瓣環成形技術基礎上改用軟質環進行二尖瓣成形術，即於術中將可塑性二尖瓣人工瓣環剪斷，抽出其中鋼絲芯，把剩下的軟質環剪成前瓣環長度的2倍，應用帶小墊雙頭針線從後瓣根部心室側進針穿過後瓣環到心房側，再縫於人工軟質瓣環上。先做兩交界和後瓣環中點三個褥式定點縫合（圖6.47.4-2左上）。暫不結紮，然後於兩側各加2或3個帶墊片褥式縫合，重點注意縮窄兩交界部位，最後逐一結紮。二尖瓣環縮小到預計程度，這時只要二尖瓣前瓣形態和發育良好，二尖瓣關閉不全功能即可得到矯正（圖6.47.4-2）。
爲了術中測試二尖瓣修復情況，國內有作者設計了一套二尖瓣膜閉合測試裝置，該裝置由一個300ml帶單向活瓣硅膠球，和兩端各連接一段輸液管道組成，進液端接有一個14號針頭，應用前將針頭先插入倒掛的500ml冷生理鹽水瓶內，壓縮硅膠球，排除球囊和管道積氣，並將出水端夾住，測試液即自動從生理鹽水瓶流入硅膠囊內。當二尖瓣成形完畢需檢測瓣膜關閉情況時，可將瓣膜閉合測試裝置出水端管道連接於心尖插管，直視下用直角鉗將二尖瓣口挑開，鬆開出水端管道夾，手控硅膠球向左室內加壓注液，排除管道和左室內積氣後，二尖瓣即自然閉合，檢測可靠，操作方便（圖6.47.4-2右下）。
進行二尖瓣閉合功能測試時假如前瓣葉呈球面均勻向心房面隆起，前後瓣緣緊密接觸，或僅見少量流體沿瓣口閉合緣緩慢滲出，提示返流已矯正，可以結束心內操作。若發現大量液體沿瓣口對合緣涌出，表明兩瓣緣未能緊密對合，這時可以根據漏液情況將後瓣的軟質支架相應部分連同後瓣環進一步縫縮1或2針，使後瓣進一步向前靠攏，直到廣泛滲漏基本消失。若僅是一側交界仍有殘餘返流，可進一步將該交界縮窄。這種測試結果曾和術中經食管超聲多普勒檢查進行對比觀察，效果基本一致。方法簡便，然經左心尖戳孔插管試二尖瓣功能有一定創傷，若有經食管超聲多普勒檢查更爲理想。
11.2 2.二尖瓣環和斷裂乳頭肌修復術
二尖瓣關閉不全，若由於乳頭肌延長，特別伴後乳頭肌斷裂時，一般主張經左室後壁心肌梗死區做切口修復。先將心尖向上提起，旁開後降支2cm切開左室壁，即可顯露出二尖瓣裝置（圖6.47.4-3A）。然後根據病變情況，將延長或斷裂後乳頭肌用帶小墊片褥式縫合縫於鄰近正常乳頭肌上，或固定於左室後壁上（圖6.47.4-3B①）。若伴有二尖瓣環擴大，可同時應用兩針帶小墊片褥式縫合，進行二尖瓣環交界縫縮術（圖6.47.4-3B②）。
11.3 3.經室壁瘤切口二尖瓣置換術
高齡病例可選用生物瓣，術後不需長期抗凝治療，60歲以下和對抗凝治療無禁忌病例，一般均應用機械瓣，心房徑路二尖瓣替換術請參見“二尖瓣關閉不全”有關部分，下面僅介紹經室壁瘤切口進行二尖瓣置換手術。
嚴重二尖瓣關閉不全合併下壁或前外側壁室壁瘤時，可將受累的乳頭肌和室壁瘤一同切除，需同時置換二尖瓣。手術可通過室壁瘤切口進行，經室壁瘤切口切除乳頭肌及二尖瓣瓣葉；有可能時儘量保存部分瓣下結構（圖6.47.4-4）。
應用2-0雙頭針聚丙烯線從左室腔穿過二尖瓣環，先置好一圈帶小墊片的褥式縫線，縫線穿過人工瓣縫合環相應部位，送下人工瓣膜，結紮縫線並將人工瓣固定於二尖瓣環上（圖6.47.4-5A），然後修整瘤壁切緣，應用三角形補片閉合室壁缺損，底部縫線穿越二尖瓣人工瓣環（圖6.47.4-5B），兩側分別縫於室壁瘤切緣的健康組織上。外面再以剩餘瘤壁覆蓋，參見本篇有關室壁瘤切除部分（圖6.47.4-6）。若心肌梗死範圍小，對切口周圍壞死心肌經清理修剪後，切口兩側對合無張力，可採用兩條長墊片對室壁切口做線形縫合（圖6.47.4-6右上插圖）。
