4 別名
人工全肩關節置換術；total shoulder replacement
7 概述
全肩關節置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。這一手術對肩關節疼痛的緩解率可達80%～90%；由於肩關節原發病變、醫師的技術水平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，肩關節活動和功能恢復的差異較大；全肩關節置換的使用壽命與其他關節置換相同，甚至優於其他關節置換，大宗長期隨訪結果翻修率低於10%，肩胛盂假體鬆動率平均只有4.3%。術後肩關節功能的恢復與肩袖和三角肌的重建與康復、假體植入方向等密切相關，因此，全肩關節置換術是一個難度很高的手術。手術相關解剖見下圖（圖3.16.4.1-1，3.16.4.1-2）。
8 適應症
全肩關節置換手術適用於：
主要適應證爲涉及肱骨頭及關節盂兩側病變所致疼痛，其次爲功能和運動障礙。包括：
1.骨性關節炎 包括原發及繼發性二類。因爲89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關節置換的較理想適應證。
2.類風溼關節炎 當肩袖病變發展至不可逆及伴有骨質缺損時，儘管人工肩關節置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復往往不能令人滿意，應鼓勵病人早期手術。
3.創傷性關節炎 晚期具有與骨關節炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關節囊的損傷及瘢痕，有時還合併有血管、神經損傷，應對患者的軟組織結構條件進行仔細的評價。
4.肩袖損傷性關節病（cuff tear arthropathy） 這是最難處理的關節病之一。人工全肩關節置換可緩解疼痛，但由於廣泛的肩袖損傷難於修復，只能進行有限的康復訓練（limited rehabilitation goals），以增加關節的穩定性。
9 禁忌症
1.近期或活動感染 儘管在擁有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫師已不將感染作爲人工關節置換的禁忌證，但大多數醫師，在一般情況下仍視其爲禁忌。
2.三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關節保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身並無功能，缺少動力的人工肩關節置換是無意義的。這種病人，如有肩關節疼痛症狀，可選擇肩關節融合術。如爲三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。
10 術前準備
1.瞭解病人肩部疼痛的程度，以確定手術指徵。對疼痛性質加以分析、鑑別，排除頸部疾病所致疼痛及功能障礙。
2.查體應從頸部開始，詳細瞭解肩關節功能障礙的程度。檢查肩袖組成、三角肌的肌力，必要時用肌電圖鑑定。對肩鎖關節亦應仔細檢查，以判定是否一併做成形手術。
3.術前拍攝標準正側位X線片。在肩胛骨平面上，肩關節內旋、外旋、中立位的後前位X線片可較好地顯示肱骨頭病變。側位片可清晰顯示盂肱關節間隙和關節軟骨受累情況。CT及MRI將爲術前瞭解肩關節病變提供更多的資料。
12 手術步驟
1.切口 自鎖骨前緣，經喙突，沿三角肌前緣，止於三角肌的肱骨止點，長約10cm（圖3.16.4.1-3）。
2.用頭靜脈來確認胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，於肱骨幹的止點切開其前部，防止損傷腋神經分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側，切開胸大肌止點的上1/3。如胸大肌攣縮，可將其止點完全切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長腱（圖3.16.4.1-4）。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峯韌帶。結紮位於喙肩峯韌帶前緣的喙肩峯動脈肩峯支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內側。
3.切開喙肩峯韌帶，檢查肩鎖關節。根據臨牀症狀、體徵，可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術。一旦做了鎖骨外側端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點。上臂外展25°，將三角肌用紗墊保護後，進一步向外側牽開。切除部分肩峯下滑囊壁，清理肩峯下間隙。
4.將肩關節屈曲，外旋，結紮位於肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘90°，試將肩關節外旋。如外旋無受限，於小結節內側1cm處切開肩胛下肌腱及關節囊（圖3.16.4.1-5）。由於長期固定及病變，多數病人外旋受限。如被動外旋＜30°，則需延長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份後，轉向水平平面向內側切開至腱-肌結合部。將肩胛下肌牽向內側，沿關節盂內側切開關節囊，上至肩袖間隙上界，必要時可延長至喙突基底部。保留關節囊在肱骨的附着，備作肩胛下肌延長用（圖3.16.4.1-6）。如此可延長肩胛下肌2.0cm，且不影響肩關節的前方穩定性。
5.外旋、後伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及遊離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關節面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時，注意避免損傷腋神經。參照肱骨頭假體圍領的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨幹縱軸成50°（圖3.16.4.1-7），過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，並可能造成大結節的撞擊。人工肱骨頭要高於大結節且後傾30°～40°（只有在陳舊性肩關節後脫位時，纔可將肱骨頭後傾角減少至中立位），以增加關節穩定性。截骨方向爲肱骨外旋35°，垂直於水平面（圖3.16.4.1-8），用寬骨刀或電鋸由前向後截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應僅切除肱骨頭的關節面部分。這一過程中，要避免損傷大結節及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進一步清除肱骨頭下、後方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。根據所使用的假體的工具進行擴髓和銼髓，擴髓進針點應在肱骨頭截面的偏外側，在肱二頭肌溝後1cm。多數病人肱骨較疏鬆，需防止骨折。插入試模（圖3.16.4.1-9），檢查假體高度，後傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。
6.上臂外展，鬆弛三角肌。置一拉鉤於肩胛盂脣後方，將肱骨近端拉向後方，切除關節盂脣，但要保留肱二頭肌長頭止點（圖3.16.4.1-10）。在關節盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護腋神經並進一步顯露關節盂。用Cobb剝離器清除關節軟骨。
檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂後方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數公司的工具中備有關節盂磨銼，但對於較緊的關節用高速磨鑽可更好地磨出關節盂面。去除軟骨時應確保不超過軟骨下骨，因爲關節盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定於關節盂穹隆，假體都應放於喙突基底下的中央，以減少肩胛頸穿孔的危險。比如後緣磨損明顯時，如果前緣沒有降低，則假體將過度後傾，會發生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質填於骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經造成熱損傷。爲牢固固定和減少鬆動的危險，肩胛盂假體必須牢固安放於肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關節盂假體安放位置差時，不能用骨水泥調整。使用骨水泥前，用脈衝沖洗清理關節盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內進行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然後用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重複此過程3～4次，只在骨槽或釘孔內放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關節盂假體，用拇指持續加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關節盂假體的加壓器械。
如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分爲輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節段型。中央骨缺損最多見於類風溼關節炎，可在肩胛盂中央鑽一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度＜1cm者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質進行局部植骨。後側邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的後傾，使二者之和爲30°～40°，也可用磨鑽磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時，可植骨或用大號假體。Dutta等根據關節盂磨損的程度，提出了相應的處理方法：1～2mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；3～5mm的磨損，磨低較高邊緣，但後傾稍大，通過股骨假體前傾來調節；＞5mm的磨損，植骨並用螺釘固定或用大號假體。
如果用骨水泥固定，按標準方式準備肱骨髓腔，用脈衝沖洗並擦乾髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進行加壓。爲重建三角肌的張力，避免肩部不穩和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復位後，肱骨頭應能在關節盂邊緣上前後移動約肱骨頭直徑的50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附於肱骨，選用的肱骨頭型號應使外旋達到滿意的程度。
7.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端-端縫合來修復。多數肩袖撕裂，通過肌腱鬆解後，可再重建。如果肌腱不能進行充分遊離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉移來閉合缺損（圖3.16.4.1-11）。
8.在肱骨上鑽孔，並預置肩袖縫合線。老年人常規用骨水泥來固定人工肱骨頭，青壯年肱骨近端骨質良好可做緊壓配合（press-fit）固定，屈肘，以肱骨內、外上髁平面作參照，使肱骨頭假體後傾30°～40°，或使人工肱骨頭柄上的固定翼恰位於肱二頭肌間溝的後方，以此來保證人工肱骨頭後傾（圖3.16.4.1-12）。在中立位，肱骨頭應指向肩關節盂，並稍高出大結節。
9.肩關節復位。檢查肩關節的活動度及穩定性，上臂置於中立位，人工肱骨頭應指向肩胛盂中心。如傾斜角適當，上臂應可外旋90°而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗三角肌張力。徹底沖洗關節腔。
10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動度。由於病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。修復前，應鬆解粘連。一般僅修復肩胛下肌，不縫合關節囊（圖3.16.4.1-13）。如肩胛下肌攣縮可行Z形延長。縫合肩袖時，應將上臂外旋40°，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內翻縫合，使肩峯下間隙無線結（圖3.16.4.1-14）。安置負壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口。
13 術中注意要點
除與其他人工關節置換手術一樣，嚴格無菌技術、脈衝沖洗創口、安置負壓引流等外，一定要認識到術後肩關節功能在很大程度上取決於肩袖、三角肌等軟組織結構。這一觀點應貫徹於手術中。包括儘可能避免遊離三角肌，牽拉時，要將三角肌、肩胛下肌保護好，以期術後儘早恢復功能。肩胛下肌攣縮需延長，以克服外旋障礙。對肩袖撕裂要進行修補，注意保護腋神經。人工肩胛盂安放在中立位，不得有傾斜，其背部與肩胛骨要緊密接觸，注意骨水泥應用技術，減少肩胛盂假體鬆動。肱骨頭截除高度、角度（包括與縱軸的夾角及後傾角）要準確，以維持肩周結構的正常張力。當病變廣泛時，不要忽略肩鎖關節結構的處理。
14 術後處理
2.負壓引流管視引流量於3d內拔除。
3.用三角巾及繃帶將上臂固定於胸壁4～5d。肩袖難以修復的病人則置於外展、稍外旋位，用支架固定。
4.術後康復對關節功能及穩定至關重要。不同的三角肌及肩袖條件，康復目的及計劃亦不同。肌肉完好或雖經剝離，修復後仍有良好功能者，可望恢復全部功能及活動。康復分3個階段。首先進行局部熱療及被動活動；第2階段爲主動活動；第3階段爲進一步的肌肉牽拉及抗阻力練習，其中以恢復三角肌前部及外旋肌的功能最爲重要。具體康復方案見表3.16.4.1-1。
15 併發症
全肩關節置換手術的主要併發證爲：
1.人工肩胛盂鬆動 多數人工肩關節置換病人術後X線片上可見人工肩胛盂周圍有透光帶，但大多無症狀或不加重，不需手術翻修。對於這一現象尚有不同認識。因多數病人術後即刻X線片已有此透光帶，故強調用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應清除肩胛骨髓腔內的骨質並保證骨髓腔乾燥。這在術中不易達到，可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內，在其變硬之前取出，藉以粘除骨屑，然後迅速另充入骨水泥。
2.肱骨骨折 由於病變固定，肱骨常有骨質疏鬆，擴大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長柄人工肱骨頭來固定骨折。
4.盂肱關節不穩。
（1）人工肱骨頭置換術。
（2）肩關節翻修術：文獻報道初次肩關節置換術的翻修率爲5%～10%。主要指徵爲解除疼痛。恢復肩關節的活動、肌力、功能和穩定屬次要目的。翻修手術最常見的原因是關節盂假體鬆動，通常需取出假體。由於文獻報道較少，肩關節翻修術的效果還很難確定，一般認爲非限制性肩關節置換術的翻修效果不如初次關節置換術。Conner等報道50例肩關節翻修術，優良10例（20%），滿意21例（42%），不滿意19例（38%）。效果最差的是肱骨近端骨折的關節置換病人，只有33%的病人效果滿意。Arroyo等用組配式假體翻修了17例，優良2例，滿意7例，不滿意8例。
（3）關節切除成形術：對於耐藥性感染、頑固性疼痛、骨量廣泛丟失或軟組織不允許再次植入假體的病人，可考慮行關節切除成形術。關節切除成形術可有效緩解疼痛，但因喪失了肩關節的支軸，活動度和功能的恢復一般較差。
（4）盂肱關節融合術：盂肱關節融合術適合肩關節置換術失敗伴嚴重骨丟失，慢性低度感染，多次關節翻修手術失敗，頑固性不穩，或肩袖、三角肌或喙肩弓廣泛缺失。