7 概述
鉗刮術用於人工流產。 計劃生育手術包括節育、絕育及復孕手術。節育手術常用的有宮內節育器放置術及取出術、早孕期人工流產術及中期妊娠終止術。絕育術是採用手術方法阻斷生育能力達到永久性避孕的目的，女性常用的有輸卵管結紮術。復孕術是對婦女因輸卵管阻塞引起的不孕或因輸卵管結紮術後由於某種原因要求再生育而行的精細的整形術，是屬於計劃生育範疇的一種手術。手術要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要嚴格掌握適應證。操作要求遵循準、輕、細的原則，儘量減少組織損傷，減少併發症。
人工流產術是指在妊娠12周以內，用人工的方法終止妊娠者。需根據妊娠週數採取不同的方法施行手術。妊娠10周之內，胎盤尚未形成，可用吸刮術，妊娠11～12周，胎盤已形成，此時，應行鉗刮術。
11 術前準備
1.詳細詢問病史，覈對末次月經日期。
3.化驗檢查 覈對尿妊娠試驗，作陰道分泌物滴蟲、真菌、清潔度化驗。有嚴重貧血或血液病者應查血常規，出凝血時間，血小板計數及血型，必要時備血。
4.有條件者，做B超檢查，瞭解胎囊着牀位置，還可早期發現異位妊娠或子宮畸形。
5.排空膀胱。
6.宮頸管內安置擴張物擴張宮頸。由於妊娠週數較大，大塊的胎盤及胎兒難以通過宮頸，爲了減少術時擴張宮頸的困難，故需在術前作好擴張宮頸的準備。常用的擴張物有懷牛膝、幹臍帶、橡皮導尿管等，利用其機械的刺激促進子宮頸逐漸開大。由於懷牛膝、幹臍帶製備繁瑣，容易感染，現一般不用。橡皮導尿管既容易消毒，放置又方便，已廣爲採用，於術前12～16h將消毒的16～18號導尿管1～2條插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的1/2～1/3，露於宮口外的部分用消毒紗布包裹，置於後穹窿內。病人可隨意活動。近年來有用一種特製的硅橡膠宮頸塞，於術前4h放置宮頸管內，只通過內口不進宮腔，也能起到擴張宮頸的作用。
12 手術步驟
12.1 1.準備及引道擴張
外陰消毒鋪消毒巾，用陰道窺器擴開陰道，取出術前放置的宮頸擴張物，取下窺器再消毒陰道，內診檢查子宮大小、位置及宮頸擴張的程度，重新置入窺器、用碘酒、酒精消毒宮頸及宮頸管。根據宮頸已擴張的大小並參考妊娠的週數來決定是否還需要用宮頸擴張器再擴張宮頸。一般妊娠11周，宮頸需擴大至9～10號，即可通過小卵圓鉗及8號吸引管，孕12周需擴大到11～12號，可通過中號卵圓鉗及8號吸管即可。
12.2 2.破膜
用卵圓鉗伸入宮腔，尋找有囊性感的部位（圖11.3.2.2-4），輕輕夾破胎膜即有清亮的羊水流出，此時用吸引器自宮頸口將羊水吸淨。
12.3 3.鉗取胎盤與胎兒
用彎卵圓鉗深入宮腔，探測胎盤的附着部位，當觸到胎盤組織有柔軟感時，用卵圓鉗儘量鉗夾胎盤組織（圖11.3.2.2-5），輕輕向下牽拉，使其鬆動、剝離，以便將胎盤組織鉗出。當大部分胎盤被鉗出後，胎兒常可被宮縮擠出，否則用卵圓鉗分別鉗取胎兒各部。
12.4 4.清理宮腔
胎盤及胎兒大部分鉗出後，在宮頸側方注射縮宮素10U，以促進子宮收縮，再用7～8號吸引管以40.0～53.0kPa（300～400mmHg）負壓吸引宮腔1～2圈，然後用中號刮匙按子宮傾屈方向伸入宮腔，直達宮底按順序輕輕刮宮腔，當感到宮壁粗糙，子宮緊縮時，即示刮淨，再用探針探測宮腔深度，取下宮頸鉗，拭淨宮頸、陰道，取下窺器。
12.5 5.檢查刮出物
13 術中注意要點
1.鉗刮前，使用子宮探針探宮腔，常因胎囊阻擋不易探到宮底或因用較細的探針探測大而軟的子宮容易穿孔。因此，若遇到阻力則不必勉強探測，可用卵圓鉗或7號吸引管進入宮腔來代替探針測定宮腔的深度。
2.防止子宮及宮頸損傷。鉗取胎盤時，如未能完整地或大塊將胎盤取出而以小塊鉗出，則容易鉗夾宮壁，當牽拉困難時，不能強行牽拉，應張開鉗葉另行夾取。鉗夾胎體時，如胎兒軀幹或肢體在子宮頸管中時，其長骨的縱軸必須與子宮的縱軸相一致，當胎體達內口牽拉有阻力時，應當立即退回，將其夾碎或調整方向之後再向外牽拉，以免損傷子宮和宮頸。
14 術後處理
鉗刮術術後做如下處理：
1.術後在觀察室觀察30min～1h，注意陰道流血量及全身情況，如無異常方可離去。如流血多或全身情況衰弱者應注意觀察。
2.術時若刮宮不全，部分絨毛仍可附着在子宮壁，影響子宮收縮及內膜修復，術後流血量多或伴有腹痛，症狀輕者，用宮縮劑及抗生素多能治癒，如治療無效，陰道流血持續2周以上，應做婦科內診及B超檢查，宮腔內如有殘留物應再次作清宮術。
15 併發症
15.1 1.出血
一般出血量不超過50ml。如出血量超過200ml，即稱爲人工流產時出血。造成出血的原因多數是由於妊娠月份大，部分絨毛與宮壁分離而大塊組織不能被取出而致子宮收縮不良，胎盤附着處的血竇開放而引起。應儘快清除妊娠物，宮頸注射縮宮素10U，一般出血即可停止。器械損傷引起的出血應查明損傷部位，採取相應止血措施。
15.2 2.人工流產綜合徵
手術時器械擴張宮頸過速，宮壁受到機械的刺激後引起強烈收縮，引起迷走神經興奮，釋放大量乙酰膽鹼，對心血管產生的一系列症狀：術中心率減慢至60/min以下，同時出現噁心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等症狀，血壓下降至10.7～8.0kPa（80/60mmHg）以下。此時可肌肉或靜脈注射硫酸阿托品0.5mg或654-2山莨菪山莨菪鹼20mg，吸氧，一般預後佳。輕症者大部分病人術後休息10餘分鐘可自行恢復。
15.3 3.損傷
包括子宮穿孔及宮頸裂傷。妊娠期子宮較軟，宮壁較薄，特別是哺乳期或長期口服避孕藥失敗而妊娠的子宮更較柔軟、菲薄，術中容易穿孔。子宮過度傾屈、瘢痕子宮、雙子宮單宮頸，反覆多次人工流產者，尤應注意預防子宮穿孔。進入宮腔的器械用力過猛、遇到阻力強行通過、刮宮過度都可引起子宮穿孔。如果所用的器械進入宮腔超過原來所探測的宮腔深度或病人突感下腹部劇痛時，則應考慮到子宮穿孔，此時應立即停止操作。如爲探針穿孔又無明顯的自覺症狀，可肌注或宮頸注射縮宮素10U，觀察1～2周，穿孔常可自愈，然後再做人工流產鉗刮術或在B超引導下進行吸刮術。由宮頸擴張器或吸引管穿孔，需住院觀察，給予抗生素及宮縮劑，如穿孔較大，有明顯的內出血或疑有腸管損傷時，應作剖腹探查，根據損傷程度進行處理。宮頸裂傷，多發生於宮頸堅硬強力擴張時，宮頸擴張較困難突感阻力消失或伴有宮頸出血。要考慮到有宮頸裂傷的可能，應檢查裂傷的大小及深淺，如爲小的裂傷，用紗布壓迫止血即可，如爲宮頸全層裂傷，用1號鉻制腸線作間斷縫合。
15.4 4.感染
術前患內外生殖器炎症或手術時無菌技術不嚴格，細菌侵入子宮壁創面而引起的感染。如手術後體溫高達38℃以以上，有急性炎症應及時住院治療。
15.5 5.羊水栓塞
由於破膜後羊水從宮頸裂口或宮壁開放的血竇擠入血循環，可發生羊水栓塞。因妊娠月份小，病情較足月妊娠發生的較輕，其臨牀表現及處理均相同。主要的是在於預防，即先破膜放盡羊水後再作鉗刮，待大塊組織夾出後，再宮頸注射縮宮素，一旦發生需積極搶救治療。