5 概述
在穿透角膜移植排斥討論中，曾提到排斥引起的角膜內皮的損害，對植片的最終命運是至關重要的。
板層角膜移植的優勢，恰好是保留了受體自身的後彈力膜及內皮，此外供體材料保存時間及方法的寬容，提高了手術中及術後安全性，特別是顯微手術的引進，更給這種手術注入了新的生命力。
6 適應症
板層角膜移植術適用於：
6.1 1.光學適應證
（1）Reis-Bückler營養不良。一種雙側、顯性遺傳性營養不良，角膜前表層中心區白色渾濁，典型的呈鋸齒樣改變（圖8.5.2-1，8.5.2-2）。
（2）Salzmann結節狀營養不良（變性）。角膜前表面微隆起的藍白色結節，常4～5個集中於瞳孔區，常在陳舊病毒感染性疾病後發生，也常合併有角膜緣沙眼血管翳（圖8.5.2-3）。
（3）帶狀變性。發生在上皮基底膜，Bowman′s層，前實質層內的鈣化斑，常發於瞼裂區（圖8.5.2-4）。
（4）球狀變性，也叫氣候性角膜病變、Labrador角膜病變。可能與慢性光化學刺激有關，最大可能是紫外線。造成角膜及結膜上皮下的球形半透明點狀沉着。
（5）外傷性瘢痕。主要指非穿通性限於實質內的白斑，其他包括廣泛瘢痕化的角結膜化學灼傷，伴有病變角膜厚薄不均、熱灼傷致瞼球粘連、爆炸傷引起的角膜表面多發異物等。
（6）圓錐角膜。角膜中心部瘢痕者不應選擇板層移植術（圖8.5.2-5）。
6.2 2.成形性適應證
（1）Terrion′s角膜緣變性（圖8.5.2-6～8.5.2-8）。
（2）角膜瘻（圖8.5.2-9）。
6.3 3.治療性適應證
主要目的是切除感染或受累的角膜組織，中止病變蔓延，眼球免遭破壞，增進視力不是當前的主要考慮。病毒性或黴菌性角膜炎時由於病原微生物侵及組織很深，術後複發率極高，現已不再提倡採用板層移植。
（1）翼狀胬肉。纖維血管組織累及視軸區並已影響視力者，在切除病變組織以後應行板層移植術。另外，多次手術後復發病例爲修補組織缺損及防止術後再發而採用。
（2）Bowen病。起於角膜緣，向角膜中央區生長的結膜上皮角化不良的癌前病變（precancerous dyskeratosis），微隆起的富於血管的紅色腫物。可以多年保持靜止但有浸潤或惡性變趨勢，手術應徹底清除並以板層角膜修補缺損組織。
（3）角膜上皮瘤。起於角膜緣向角膜方向蔓延生長，呈灰色隆起極富血管，類似小泡樣改變，有時可發生潰瘍。腫物切除後通常需要板層角膜來修復缺損角膜組織。
（4）感染性角膜炎。在角膜化膿感染、抗感染無效、病變迅速擴大並向深部發展，有穿孔危險應急診行病竈清除，建立防護屏障，改變局部環境行板層移植，有時能出乎意料地挽救眼球，爲後期進行穿透移植創造條件。
（5）蠶蝕性角膜潰瘍。Wood和Kaufman將其分爲二型。一型多發生於老年、單眼，對治療反應良好；另一型多發於青年、雙眼受累，對治療反應差，表現頑固，複發率高。在免疫抑制劑及膠原酶抑制劑治療病情繼續擴展者應考慮行角膜緣周結膜切除術或板層角膜移植術。頑固病例移植術後經常復發可再行移植。
6.4 4.美容性適應證
有些青年或特殊職業病人，雖然患眼由於病變久遠致弱視或視力恢復無望，眼球後節保存完好，眼壓正常，但配戴美容性接觸鏡困難，或用角膜染色也不能使美容效果改觀者，病人又拒絕接受破壞性手術，在這種情況下可以考慮行板層移植術以達到一次性美容目的或爲其他方法的採用創造條件。
8 手術步驟
8.1 1.受體植牀的剝離
與穿透性移植相反，術者應首先行受體眼角膜板層的剝離，以便根據需要來設計供體植片的形狀及大小。術眼眼球通過直肌固定線穩妥固定。病變≤7mm時，用角膜環鑽打出切口的痕跡，在顯微鏡下以病變波及的深度來確定被切除組織的厚度，以病變波及大小作爲切除組織範圍。尖刀垂直切至想要的深度後，先剝出一個作業平面，然後繼續擴大剝離直至將所有病變全部被分離切除（圖8.5.2-10，8.5.2-11）。並超過環鑽標記範圍1～2mm，以便保證病變切淨，並使縫合方便。如果發現切除深度沒有將病變有效地全切除，可以行更深的板層切除，在高倍顯微鏡下可深達後彈力膜，因爲深實質的板層排列，剝離更爲容易。用彎剪刀沿環鑽的標記痕做垂直緣切除。在急性感染或病變廣泛、層次嚴重紊亂、薄厚不均的情況下，應用鑷子掀起遊離緣，用尖刀精心剝離。在病變部位以徹底切除病變組織爲主要原則。
8.2 2.供體植片的鑽切及剝離
病變範圍小用環鑽置於供體角膜上，下壓旋轉打印，環鑽角膜板層＞1/3而＜1/2的角膜厚度，直徑應較植牀大0.2mm。以銳利刀尖找到適合需要厚度的一個同一板層的平面（詳見前述），用銳利刀輕剝切，將板層植片剝下（圖8.5.2-12）。此法稱爲開放式剝離技術（open technique）。另外一種方法是在板層鞏膜下，從角鞏膜緣切口3～4mm，深度爲＞1/3而＜1/2角膜厚度，當找到所需層面以後，用角膜板層剝離器或虹膜恢復器在板層間做左右往復式剝離（圖8.5.2-13）。直至剝離3mm寬鞏膜一週，稱之爲閉合式分離（closed technique），剝離完成後，需7～8mm直徑的植片，以環鑽將植片鑽切下來（圖8.5.2-14），如全角膜帶鞏膜一圈的以剪刀剪下。
8.3 3.縫合
在縫合前，應徹底衝淨植牀面的血漬、組織碎屑或棉花纖維等。如有活動出血應用電凝徹底止血，植片全層縫4針基礎縫線固定。無急性炎症時受體眼可採用10-0尼龍線連續縫合或結節縫合。如受體角膜組織爲急性感染性炎症或組織水腫脆弱，應以絲線做結節縫合，縫合不宜過鬆或過緊。過鬆受體植片前面容易蓄積血液，致組織癒合不良，癒合介面光學效果差；過緊容易造成植片拉豁，應以組織貼合緊密爲度。
9 術中注意要點
1.受體角膜後板層穿孔，特別在切除病變角膜組織較深時容易發生。處理方法：越過穿孔對側做剩餘部分板層剝離（圖8.5.2-15A～D）前房推黏彈性物質或氣泡。
2.植片移位 主要原因是縫線張力不均勻，特別是縫線過緊，將植片牽拉移位所致，在縫合中應注意相對應的縫線力度均勻。
3.植片及植牀縫線拉豁 通常因組織水腫、脆弱或縫線過緊及植片過小。克服的辦法：植片大小要設計合理（較植牀大0.1～0.2mm）；組織脆弱者應選用圓針絲線，縫線跨度較正常略大，打結張力不宜過大。
10 術後處理
術後5d內每日換藥1次，包括抗生素眼膏、複方蜂蜜眼液、散瞳劑等，根據原發病酌定。局部皮質激素的應用，以局部點眼爲主。點藥間隔可以不像穿透移植那樣頻繁，每日4～6次爲宜。在非感染受體眼，局部抗生素應用在上皮完全癒合後即可停藥。但對感染性受體眼術後應針對感染原進行多途徑、大劑量給藥，直到炎症徹底被控制爲止。
11 述評
1.原發病變復發 某些營養不良或變性可能移植後再發，短期內可再行移植，但有可能再次復發，必要時可行穿通性移植。燒傷眼易在植片上長入新生血管膜致植片失敗。如果無潰瘍或穿孔危險，應待血管退行後再作處理。病毒或真菌性角膜炎因板層移植後複發率極高，所以目前不提倡行板層移植。
2.角膜上皮剝脫及潰瘍形成 化學燒傷或乾眼病由於角膜緣上皮狀態差，致使術後植片上皮癒合不良，反覆剝脫。合併感染後則潰瘍形成。預防及治療：移植前應對燒傷的眼瞼畸形加以矯正。一旦發生應將壞死組織加以清除、露出健康組織以利上皮再生。人工淚液、潤滑劑如眼膏、甲基纖維素眼液、軟性接觸鏡對乾眼症可能有幫助，必要時可行較大植片移植。
3.植片血管化 板層移植通常有阻礙新生血管侵入的作用，然而在植牀植片界面也常有新生血管長入。如果行穿透移植會發生排斥反應。嚴重化學燒傷時角膜血管化反應是難以避免的。想通過板層移植來改善基地作爲穿透移植的先期手術步驟，往往達不到目的，反而招致更多的界面新生血管。如板層移植後發生排斥反應則情況更糟。理想的作法應是等血管充分退行（1～2年）後再行板層移植。在嚴重化學燒傷行板層移植時，其主要目的是爲了預防角膜穿孔。界面血管化又一個原因可能是在植片下存留異物，如植片與植牀密合不良造成血液積存，或沖洗不徹底造成棉花纖維及組織碎片存留等刺激血管長入。受眼植牀備好後應仔細檢查徹底清除界面上的各種異物。
4.植片排斥 靜止期病變的板層移植術後排斥率遠較穿透移植爲低，即使發生其預後也較好。但植牀血管化者的急性或活動性病變，術後往往發生嚴重排斥，致植片全部溶解。因此，在術後原發病變得到控制以後，應嚴密注視排斥現象。一旦發生應積極採取措施。其治療應以局部用藥爲主（詳見穿透移植排斥治療節）。