3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、門脈高壓症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲上消化道出血，門靜脈高壓症（ICD-10： K76.6伴（K70-K71↑,K74↑,I98.3*））
行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。
2.實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數下降、血膽紅素升高，白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現。
3.特殊檢查：結合超聲、CT、上消化道造影、內鏡檢查，必要時可做骨髓穿刺結果明確。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。
2.手術治療：
（1）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術；
（2）門體分流術：脾腎分流術；腸繫膜上靜脈－下腔靜脈側側吻合術；限制性門腔靜脈側側分流術；遠端脾腎靜脈分流術；
（4）脾切除術：脾切除作爲上述各種相應手術的附加步驟可以採用，慎用於單純爲改善脾功能亢進患者。
4.1.4 （四）標準住院日爲14-18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴（K70-K71↑,K74↑, I98.3*）上消化道出血、門脈高壓症疾病編碼。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）5-7天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；
2.根據患者情況選擇：超聲心動圖、肺功能、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第6-8天。
2.手術內固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術中可能使用）。
3.術中用藥：麻醉常規用藥等。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.必須複查的檢查項目：血常規 、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間；
（3）根據患者情況使用護肝藥如還原型谷胱甘肽、抑酸劑、支鏈氨基酸等。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況好，可進半流食。
2.傷口癒合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。
4.沒有需住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。
2.出現手術併發症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。
3.考慮行肝移植者，退出本路徑。
4.1.12 （十二）參考費用標準：10000-15000元。
4.2 二、門脈高壓症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上消化道出血、門靜脈高壓症（ICD-10：K76.6伴（K70-K71↑,K74↑ ,I98.3*））
行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，標準住院日：14-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 （手術準備日） | 住院第6-8天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房紀錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂軟食 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：賁門周圍血管分流或斷流術 □ 術前禁食水 □ 今晚明晨各洗腸一次 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 □ 抑酸劑×3天 □ 支鏈氨基酸 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估及計劃 | □ 早晨靜脈取血 □ 術前沐浴、更衣、備皮 □ 術前腸道準備、物品準備 □ 術前心理護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7-10天 （術後第1-2天） | 住院第11-12天 （術後第3-4天） | 住院第13-18天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病程紀錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房紀錄 | □ 上級醫師查房，確定出院日期 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院小結 □ 完成病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食根據病情 □ 停引流記量 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 □ 肝及門脈系統彩超檢 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 出院準備指導（辦理出院手續、交費等） □ 出院宣教 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
