7 概述
急性闌尾炎是小兒最常見的急腹症。由於小兒闌尾壁薄，穿孔率高；腹腔對感染的侷限能力差，一旦穿孔常造成瀰漫性腹膜炎；同時小兒又多因診斷延誤而未能早期治療，所以臨牀所見小兒闌尾炎病情較重。因此，小兒闌尾炎一旦確診，應立即手術治療（圖12.9.2-0-1）。
20世紀30年代由於抗生素的應用，也使一部分闌尾炎通過抗生素治療得以好轉。但由於闌尾炎症的殘留，仍有復發的現象。故對於複發性闌尾炎最好的治療方法仍是闌尾切除術。
腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）是隨着腹腔鏡技術發展而興起的一種新的手術方法。1983年Semm報道了首例經腹腔鏡切除非急性炎症的闌尾，較腹腔鏡膽囊切除術早4年。而腹腔鏡下急性闌尾炎的闌尾切除術是1987年Semm首次報道的。隨後腹腔鏡闌尾切除術在成人和兒童中均有許多報道，但遠不如腹腔鏡膽囊切除術開展的普遍，對LA的利弊還有爭議。大量前瞻性、隨機對照的研究證實，腹腔鏡闌尾切除術與傳統開腹闌尾炎切除術（conventional appendectomy，CA）比較，其優越性是住院時間短，術後併發症少，恢復快。對手術前不能確診的病例，術中探查較開腹手術視野寬闊，對腹膜後、肝下異位闌尾尋找和切除更顯其優越性，肥胖病人更適合。是一種安全、可靠的微創手術方法（圖12.9.2-1）。
但本法需要一定設備，手術費用略高，需要專門受過訓練的醫師和助手。麻醉及手術時間都較開腹手術時間長。
腹腔鏡闌尾切除術是科學技術發展的產物。隨着時代的進步發展，將會更加普及和完善（圖12.9.2-2，12.9.2-3）。
10 術前準備
1.病兒一般狀況好，可立即手術。當病兒全身中毒狀況重，脫水明顯時，應予數小時的準備，包括靜脈輸液，抗菌藥物應用，高熱降溫等，這樣能使麻醉和手術更加安全。
2.術前必要時放置胃管。
3.向家屬交代有可能中轉開腹手術。
12 手術步驟
12.1 1.放置導尿管
12.2 2.建立氣腹
於臍孔上或下弧行切開皮膚約0.5～1.0cm，用兩把布巾鉗鉗夾切口兩側，提起腹壁皮膚，Veress氣腹針經臍部切口緩慢穿刺，有落空感，證實進入腹腔後接氣腹機，注入CO2氣體。氣體壓力7歲以下爲10mmHg，7歲以上12mmHg（1.33～1.60kPa）。拔出氣腹針，自臍部切口置入10mm直徑套管針，有落空感，有氣體排出後拔除錐芯，置入30°腹腔鏡。
12.3 3.安置套管
置入腹腔鏡後依次窺視上腹部，右下腹部，左下腹及盆腔情況，有無副損傷，腹腔及闌尾周圍炎症情況。在腹腔鏡監視下，於右腋前線，盲腸上穿刺置入直徑5mm或2mm套管，放入無損傷抓鉗。在恥骨聯合上方膀胱頂置入直徑5mm套管，該孔可放置抓鉗，電凝鉤，吸引器及微型鏡。如闌尾位於盲腸後位，手術暴露困難，可於恥骨聯合穿刺點左側再置入5mm套管（圖12.9.2-4）。
12.4 4.切除闌尾
（1）闌尾系膜處理：自右上腹套管放入無損傷抓鉗，沿結腸帶找到闌尾，分離周圍粘連，用抓鉗夾闌尾尖端或其系膜，向右上方牽引闌尾，使闌尾系膜“像帆一樣展開”。緊貼闌尾處理闌尾系膜，以利於闌尾取出。闌尾系膜的處理可選用多種方法，如用雙極電凝、鈦夾夾閉、體內或體外縫合。
（2）闌尾根部處理：如闌尾根部不粗，炎症不重可於其根部夾兩枚鈦夾，在兩鈦夾間切斷闌尾，殘端電凝燒灼。若闌尾根部較粗，可用Roeder結套扎闌尾根部，結紮遠端再結紮一次，兩結紮線間切斷闌尾，電灼殘端。
（3）檢查有無活躍出血，結紮線或鈦夾是否牢固，吸淨腹腔滲液，必要時局部生理鹽水沖洗，沖洗前將體位調整到頭高右傾斜位。如有放置引流指徵，可於右結腸旁溝至盆腔方向放置腹腔引流管。
（4）從10mm套管內取出闌尾，如闌尾炎症重或穿孔不宜直接取出，將其放入取物套內取出。取闌尾時應在監視鏡下操作（圖12.9.2-5）。
14 併發症
14.1 1.闌尾動脈出血
主要原因是闌尾系膜炎症、水腫較甚，系膜增厚、捲曲，不易將其展平。血管內凝不徹底，剪斷系膜時發生闌尾動脈出血。預防措施是解剖闌尾系膜要使其展平，用雙極電凝鉗，內凝時間30秒/次，一般內凝2～3次。接近盲腸部位應行套扎止血，防止電凝傷及盲腸。
14.2 2.腹腔感染
多因闌尾炎症重，殘端處理不當，闌尾遠端結紮線脫落，內容物溢出污染腹腔所致。
14.3 3.穿刺孔感染
這種感染多發生在取闌尾的穿刺孔，是由闌尾污染所致，預防方法是避免闌尾腔內污物溢入腹腔，炎症較重的闌尾可放入取物套中取出。
14.4 4.穿刺孔疝
一般發生在臍部切口，內容物通常爲網膜，其原因有：①臍部穿刺孔大而直；②由於解剖原因拔出套管後，腹壁不能很快緊縮；③放氣速度過快，腹壓迅速下降，促使部分網膜疝出。預防措施是緩慢解除氣腹，將臍部穿刺孔皮下筋膜縫合1針。
14.5 5.皮下及網膜氣腫
皮下氣腫多可自行吸收不用處理。網膜氣腫是氣腹針刺入大網膜內所致，從鏡中看到肝臟表面有一層血管網的膜，看不到真正的肝臟，證明形成大網膜氣囊腫，應從左下腹穿刺孔，置入血管鉗，刺破網膜囊腫。看清肝臟才證明進入遊離腹腔。