6 疾病分類
呼吸內科
7 疾病概述
馬爾尼菲青黴菌(penicillium marneffei，PM)是青黴菌中惟一的呈溫度雙相型的致病菌是一罕見的致病菌。本病可爲侷限型，但多呈播散型.，常累及肺、肝臟、皮膚、淋巴結等多組織和器官，故文獻多以馬爾尼菲青黴菌病或播散性馬爾尼菲青黴菌感染描述本病(disseminatedpenicillium marneffei infection)。男性青年爲多，職業以農民爲多，反映與戶外活動有關。主要臨牀表現爲發熱，體溫可高達40℃，淺表淋巴結及肝脾腫大，可有膿腫形成及溶骨性損害，極少侵犯中樞神經系統及腎上腺等內分泌腺。
8 疾病描述
馬爾尼菲青黴菌(penicillium marneffei，PM)是青黴菌中惟一的呈溫度雙相型的致病菌是一罕見的致病菌。自1973 年首例人自然感染該菌報道以來，共有126 例病例報道。該病好發於東南亞地區，其他地區發病者亦多有到該地區旅遊史。本病可發生於健康者，但更多見於免疫缺陷或免疫功能抑制者，隨着HIV 感染者日見增多，馬爾尼菲青黴菌病報道也逐年增加。本病可爲侷限型，但多呈播散型.，常累及肺、肝臟、皮膚、淋巴結等多組織和器官，故文獻多以馬爾尼菲青黴菌病或播散性馬爾尼菲青黴菌感染描述本病(disseminatedpenicillium marneffei infection)。過去因對本病認識不足，常延誤診斷，死亡率很高，另一方面，本病是可治療的。因此，正確認識本病，及早診斷和治療對挽救病人生命就尤爲重要。
9 症狀體徵
鄧氏等的8 例屍檢記載完整可資參考，這8 例主要是青少年及嬰幼兒。實際上各年齡組皆可。以男性青年爲多，職業以農民爲多，反映與戶外活動有關。主要臨牀表現爲發熱，體溫可高達40℃，淺表淋巴結及肝脾腫大，可有膿腫形成及溶骨性損害，極少侵犯中樞神經系統及腎上腺等內分泌腺。血白細胞增多，紅細胞及血紅蛋白少。成人與嬰兒的病型還有諸多不同，具如下：
1.嬰幼兒都有胸腺萎縮，缺乏T 淋巴細胞，單核巨噬細胞雖明顯增生，吞噬大量PM 但缺乏殺滅能力，PM 在吞噬細胞內仍繼續繁殖，在骨髓內的表現就更爲突出，正常的造血組織爲增生的單核巨噬細胞充斥，以致貧血明顯；成人的PM繁殖受限制，炎性浸潤比較侷限，形成肉芽腫性病變，膿腫形成和溶骨性病變遠較兒童常見。
2.兒童肝脾腫大較成人顯着。成人的肝常發生真菌性亞急性重症肝炎病變，但局部PM 的數量並不多，可能是一種變態反應。
3.4 例成人的肺部都有多發性膿腫發生，幼兒無肺膿腫形成，主要爲間質性肺炎。相同的是淋巴結和腸道的病變。淋巴結腫大主要見於肺門及腸繫膜，腸淋巴組織病變常形成表淺潰瘍。
10 疾病病因
PM 是300 多個青黴品種中的惟一的一種雙相菌，即在25℃時爲菌絲相，在37℃時爲酵母型。前者在培養基中可形成紅色素，後者沒有。值得一提的是，二相之間轉變的時間不一，從酵母相變爲菌絲相較容易，只需要1～2 天即長出帚狀枝併產生紅色色素，而後者轉變爲前者則需要3 周以上.經過一個短棒狀或畸形的過渡期，故不能過早決定爲單相青黴菌。只有酵母型纔有致病性。
11 病理生理
PM 多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯單核吞噬細胞系統，即肺、肝、腸淋巴組織、淋巴結、脾、骨髓、腎和扁桃體等，以肺及肝最爲嚴重。嬰幼兒免疫缺陷者，易通過血行播散。成人因免疫組織較爲健全，PM 的繁殖受抑制，病變侷限化，成肉芽腫。臨牀上在嬰幼兒多表現爲播散型PM 病，肺的表現多爲間質性肺炎。在成人以多發膿腫多見，還有肝、腸淋巴結、神經組織和內分泌腺等，後二者很少受累。病理切片顯示化膿性肉芽腫改變，其中央壞死，有大量的單核巨噬細胞浸潤其中。PAS 或Grocott 真菌染色法可以顯示真菌PM 藏於巨噬細胞內。桑葚狀細胞團、臘腸狀細胞和橫壁3 大特點是PM 的主要組織形態學改變。
12 診斷檢查
診斷：本菌的廣泛存在及侵犯臟器的多樣性，使得診斷非常困難。患者爲散發罕見病例，更增加了診斷的難度。楊氏總結以下幾點可供診斷時參考：
2.臨牀表現 發熱、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及淺淋巴結腫大、皮疹、皮下結節或膿腫等。病情的複雜多樣性爲其特點之一。
3.白胞顯着增多，不同程度的貧血。
4.各種抗生素無效。
5.血清學檢驗有PM 的特異性抗體，血PM 免疫擴散試驗陽性有助診斷。
6.病理標本可有上述3 大特徵表現。
7.真菌培養出的PM 爲雙相菌，並要能與莢膜組織胞漿菌鑑別。
14 治療方案
體外藥敏試驗證明兩性黴素B 等抗真菌藥物(還有氟胞嘧啶、咪唑類)對PM 是有效的。使用劑量從小劑量始，從10～20mg/d 增至50mg/d，3 次/周，連用16～22 周。加入5%葡萄糖中緩慢滴注。氟胞嘧啶與兩性黴素聯用以取得協同作用，劑量是50～150mg/kg，分3～4 次口服。酮康唑也可與兩性黴素B 聯用，療效尚可。也有病情重時用兩性黴素B。病情緩解後用酮康唑的，口服量爲0.2g， 次/d，直至痊癒後改爲0.2g/d 鞏固治療，療程6 個月可避免復發。