4 ICD編碼
01.3911
5 概述
高血壓動脈硬化引起的腦出血，許多年來仍有爭論的問題是外科手術的適應證與禁忌證、手術的時機與手術方法。深昏迷的丘腦內出血或腦幹內出血術後死亡率可高達60%～80%。但對這些危重病人若能早期手術，不但可挽救病人生命，而且腦功能還可得到一定的改善，常規開顱手術清除血腫並無技術性困難，但危重病人由於手術危險大，許多病人的家屬不願意接受手術，還有許多醫師認爲深昏迷狀態是手術禁忌證。多年來人們試圖尋找用簡單方法在不加重病情的情況下來清除血腫，例如用穿刺抽血或與之相似的碎化吸引方法等，但由於在卒中發作後的短時間內約80%的血腫即成凝血塊，用鑽孔穿刺抽血是很少成功的，故尋找創傷較小的手術清除腦內血腫引起人們的廣泛探索。CT掃描的發展使神經外科揭開了用立體定向技術清除腦內血腫的可能，1978年Backlund和Vonholst提出一種新設計的立體定向血腫排出器，併成功地爲腦出血病人做了血腫清除手術（圖4.10.6-1）。Higgins（1980、1982）、陳犧光等（1990）、張延慶等（1998）又對這種方法作了改進，使這種技術得到廣泛使用。劉宗惠等（1999）報告用CT引導立體定向清除高血壓腦內血腫208例，手術死亡率降至8.7%。
10 手術步驟
10.1 1.安裝定向儀框架
將病人頭部放在枕託上，用龍膽紫標記出矢狀中線及冠狀縫。定向儀框架上的兩個固定耳塞棒等距離抵達病人外耳道，同時一人固定定向儀，使框架保持在水平及正中位，防止偏斜；然後將4個金屬尖釘分別呈對角位按放在兩側前額與枕部頭皮處。用0.5%普魯卡因溶液行局部浸潤麻醉後將尖釘刺入頭皮，深達骨膜，再用電鑽把尖釘送入顱骨板障後，電鑽就自動停止。以尼龍尖棒或碳纖維尖棒替換出金屬釘到板障孔內，並借螺旋外套將其擰緊固定。證實框架位置正確和牢固後，取出耳塞棒，無菌巾包裹定向儀框架去CT室進行術前定位掃描。
10.2 2.腦CT掃描
病人平臥於檢查臺上，頭帶框架安放在CT牀端的結合器上。該結合器有三個磁吸帽與框架可耦合吸附牢固，保證CT掃描時位置正確和不移動。腦出血病人一般行平掃即可看清血腫的位置和大小，勿需增強掃描。按定向手術所需的靶點層面洗出放大的CT片1或2張備用。
10.3 3.確定立體定向手術靶點
把所需CT片放在特製的計算盤上，選擇好排出血腫的靶點，一般取血腫中心點後1/3處爲靶點，記錄下X、Y、Z三維座標系數。
10.4 4.血腫量計算
利用CT掃描計算機可直接測出血腫體積，即將每個層面血腫的面積×層厚度，再將每個層面血腫體積相加就是血腫總量。也可以把CT片的血腫體積轉換到X線片上，用特製的計算盤換算而得，但重要的是所取CT片層面必須與顱基底線平面相平行，即CT掃描與立體定向框架標誌線在同一平面，這樣才能得到準確係數。
10.5 5.頭皮切口和顱骨鑽孔
病人取仰臥位，頭戴立體定向框架置於手術檯的枕託上，在矢狀線旁兩側3cm的冠狀縫處各畫一入顱標線，用顱骨螺旋鑽（直徑4mm）鑽孔，尖針刺破硬腦膜，手術對側也用一細（直徑4mm）螺旋鑽鑽一骨孔，爲腦室持續引流用。
10.6 6.安裝立體定向儀導向裝置
根據所得的立體定向靶點三維繫數，依次將Y、Z、X係數對位，安裝好側環杆和弧形弓。調整弧形弓的角度，把導向器主杆對準血腫側顱骨鑽孔處，先送入細穿刺針試抽，如爲液體性血腫則可緩慢抽出血腫量的3/4，更換內徑2mm的硅膠管到達靶點後固定，用含凝血酶鹽水反覆沖洗血腫腔，待液體清亮後爲止。如穿刺證明血腫爲凝血塊時，從導向器置入一個外徑4mm、長17mm的血腫碎化器，其外面是尖端有側孔的套管針，內有一個螺旋軸；套管針末端連接負壓吸引瓶，旋轉套管內的螺旋軸，就可把凝血塊粉碎後吸出。也可用Higgin改良的排空器，即套管針的側孔改在尖端，把螺旋軸縮短1.5mm，套管針內放兩個管，一個螺旋軸，一個沖洗管，其餘部分相同（圖4.10.6-1）。操作時，螺旋軸旋轉速度控制在100轉/min，兩個大氣壓吸引力，血腫排出量控制在每分鐘2～4ml。血腫回收到吸引瓶內，瓶上有刻度可計算排除量，一般排除量應比估計量少3～5ml。血腫清除後應觀察10～15min，再無新鮮出血時拔出血腫排空器，留下帶套囊的引流管。然後在手術對側把一引流管送入側腦室前角，待腦脊液流出後接腦壓監護儀，觀察記錄顱內壓。
10.7 7.縫合
11 術中注意要點
安裝立體定向儀框架應與頭部矢狀線對準，框架基底平面要與顱基底線平行，這樣就可保證在CT掃描時腦內靶點與框架標誌位置準確。選擇理想的CT掃描層面做靶點的標準片，精確測出X、Y、Z三維座標系數，選好排除血腫靶點。安裝定向儀時要反覆校對各系數，及其在框架和定位弧形弓上的位置。行血腫排空時一定要掌握好螺旋轉速、負壓吸力大小及每分鐘血腫排出量，嚴防吸力過大或轉速過快，排出量要精確計算以詳知血腫內情況及決定注入壓迫水囊的容量。血腫排空後必須嚴密觀察10～15min，無新鮮出血時方可拔出排空器。