5 概述
兩種皮瓣瓦合移植口底重建術用於舌癌的手術治療。
舌癌切除後的舌缺損修復，在20世紀70年代前大多采用簡單的直接縫合，以達到消滅創面的目的。曾有用義舌來恢復舌癌切除後的舌功能，但由於膺復體在用於輔助進食及語言等方面，均不方便，未能普及。至20世紀70年代末期，由於頜面整復外科，特別是顯微外科的不斷髮展，爲舌癌切除後的重建開闢了一條新的途徑。1975年日本的田代英雄提出用胸鎖乳突肌複合皮瓣重建舌根部，1977年Lesh提出帶蒂的胸三角皮瓣修復舌、口底及下頜等部位缺損，1978年Matutic報道了用胸鎖乳突肌加額瓣作舌的重建術，1980年王弘士等人提出用舌骨下肌羣皮瓣進行舌的重建術。以上均爲用區域性皮瓣帶蒂轉移的舌重建術，其優點是手術較遊離皮瓣簡單，而且皮瓣的成活率較高，是臨牀多選用的一種舌整復的方法。但其缺點是舌癌往往早期轉移，區域性皮瓣有時難以選擇，同時供區的消滅也得另行設計皮瓣轉移，往往給手術帶來困難，同時還因創傷較大，出血較多，給病人恢復健康也帶來一定影響。
由於顯微外科的進展，1977年Panje採用腹股溝皮瓣遊離移植修復口內軟組織缺損6例中，包含2例舌大部切除的修復獲得成功，1979年Brien等應用足背皮瓣等修復口腔的缺損，1980年長征醫院首先用前臂遊離皮瓣移植重建舌外形和功能獲得成功。該皮瓣遊離移植成活率高，血管粗，吻合容易，皮瓣本身質地好，厚薄適中，易於造形，是進行舌缺損修復與再造的較理想的遊離皮瓣。舌再造的方法還很多，除上述外，還有股內側皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂內側皮瓣以及肩胛皮瓣；帶蒂皮瓣還有胸大肌皮瓣和額部皮瓣等，可以根據缺損的實際情況和可能，以及術者的經驗來進行選擇。
6 舌的應用解剖
舌是一肌性器官，前2/3爲舌體，後1/3爲舌根，前後以輪廓乳頭爲界。舌體爲活動部分，舌正中溝將舌分爲左右兩半。舌背有菌狀、絲狀和葉狀乳頭。各乳頭與肌肉緊密相連，舌腹黏膜平滑而薄（圖10.4.3.3.4.2-0-1）。舌部肌肉分舌內肌及舌外肌兩組。舌內肌有舌上、下縱肌、舌橫肌和舌直肌，舌外肌有頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌、舌齶肌、舌嚥肌；除舌齶肌受副神經及迷走神經咽叢支配外，其餘均由舌下神經支配（圖10.4.3.3.4.2-0-2）。舌的血運豐富，它的動脈是舌動脈及其終末支舌深動脈（圖10.4.3.3.4.2-0-3～10.4.3.3.4.2-0-7）。
9 術前準備
3.術前3d，用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水液清洗口腔，3/d，連續3d。
4.配新鮮血1200～1500ml。5%低分子右旋糖酐500ml及肝素等術中用。
6.術日晨放置導尿管。
7.供區、受區手術部位皮膚準備及術前用藥等與一般手術要求相同。
11 手術步驟
手術分三臺，病竈切除與前臂尺側皮瓣切取移植同時進行。以口底癌侵犯下頜骨體部、部分舌，及頜、頦下皮膚的大範圍洞穿缺損爲例。
11.1 1.病竈切除
①切口設計：在病竈邊界外1.5cm正常組織內設計切口及頸淋巴清掃術和胸大肌皮瓣切口，以亞甲藍畫線（圖10.4.3.3.4.2-1A）。②病竈切除，常規頸淋巴清掃術，保留面動脈，如面動脈受侵犯則解剖甲狀腺上動脈，遊離頸外靜脈，以備吻合。頸清掃術至頜下區，轉爲口底、下頜骨。舌區病竈按常規立體切除，沖洗傷口，止血（圖10.4.3.3.4.2-1B）。
11.2 2.前臂尺側皮瓣切取及移植
①皮瓣切口設計：以尺動脈和貴要靜脈走向爲中心，根據口底缺損大小及形狀在前臂尺側設計皮瓣（圖10.4.3.3.4.2-2A），詳見“前臂尺側皮瓣（摺疊）遊離移植頰重建術”。②皮瓣切取：按前臂尺側皮瓣切取術常規，沿設計畫線切開皮膚、皮下組織，遊離血管蒂及剝離皮瓣。常規切取下腹部遊離全厚皮片修復前臂區創面（圖10.4.3.3.4.2-2B）。③皮瓣移植：受區準備就緒，前臂尺側皮瓣斷蒂，移植於口底缺損區，皮瓣皮膚側向口腔，創面側向口底外側。在手術顯微鏡下用9-0線，尺動脈與面動脈或甲狀腺上動脈、貴要靜脈與頸外靜脈端端吻合。皮瓣皮膚創緣與舌及下頜頰側牙齦黏膜創緣用1-0縫線間斷縫合（圖10.4.3.3.4.2-2C）。
11.3 3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植
前臂尺側皮瓣切取後開始第三臺手術切取胸大肌骨肌皮瓣。①骨肌皮瓣切取：沿胸部切口畫線，切開皮膚、皮下組織直至深筋膜層，翻皮膚瓣，遊離解剖胸肩峯動脈血管蒂，再沿肌皮瓣切口畫線切開皮瓣區皮膚、皮下組織、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣內外側邊緣第7肋骨，切開骨膜，剝離，在該處按所需骨長度用肋骨剪剪斷肋骨兩斷端，將肋骨斷端骨膜縫合固定於肌皮瓣的肌肉斷面，以防骨膜與肌皮瓣脫離。肌皮瓣連同肋骨瓣翻起，創面結紮止血（圖10.4.3.3.4.2-3）。②胸大肌骨肌皮瓣移植頜下及下頜骨重建：將胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭轉並旋轉至頜下區。下頜骨的兩斷端分別用骨鑽鑽孔。骨肌皮瓣的肋骨兩斷端亦分別鑽孔，用直徑0.35mm不鏽鋼絲結紮雙側骨斷端，肌皮瓣皮膚創緣與頜、頦下缺損區創緣用1-0縫線間斷縫合（圖10.4.3.3.4.2-4）。③關閉頸、胸傷口及放置負壓引流管：沖洗，徹底止血後用1-0縫線逐層間斷縫合頸、胸傷口。在肌血管蒂兩側分別放置負壓引流管（圖10.4.3.3.4.2-5）。
12 術中注意要點
1.口底、舌、下頜骨骨斷面、前臂尺側皮瓣及胸大肌骨肌皮瓣創面應徹底止血，以防術後血腫形成。
2.前臂尺側皮瓣設計切取皮瓣要大於缺損區1.0cm。
3.切取皮瓣時注意 ①皮瓣遠端血管結紮切斷後，其皮瓣側斷端縫合固定於皮瓣皮下，防止血管與皮瓣分離。②遊離皮瓣過程中，提起血管、皮瓣皮下固定線操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用損傷皮瓣皮下血管網。③解剖遊離尺動脈時注意保護位於其下方伴行的尺神經，勿損傷。④血管蒂切取長度要適中，如太長，吻合後易扭曲；太短，吻合後有張力。
5.放置負壓引流管勿與血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入負壓引流管的側孔內，影響血液循環。
6.胸大肌骨肌皮瓣切取，轉位修復同側頜、頦下區皮膚缺損，其肌血管蒂需旋轉180°，翻轉180°，其旋轉不應集中於肌血管蒂根部面應均勻分佈在整條血管蒂。並應將血管蒂邊緣間斷縫合固定數針於頸部創面，防止肌皮管蒂下墜，影響血液循環。
7.切取及移植肌皮瓣時注意 ①肌皮瓣設計要大於缺損區2.0cm。②製作雙葉瓣即消除胸大肌肌皮瓣摺疊區的皮膚時，僅削除表皮層，完整保留真皮及真皮下血管網。③切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織與肌肉斷端邊緣縫合固定數針，以防肌肉與皮瓣分離，並以此縫線牽引提起皮瓣進行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用損傷肌肉與皮膚間的血管網。④肌血管蒂一定要夠長、夠寬，其寬度在近鎖骨處爲3～4cm，靠近肌皮瓣處其寬度應接近肌皮瓣寬度。長度以肌皮瓣就位後，頸部肌血管蒂保持鬆弛狀態爲準，一般爲15～17cm。⑤肌皮瓣就位後肌血管蒂有張力，可採取以下方法延長：一是將肌血管蒂靠近鎖骨根部的部分削除一層胸大肌，但注意避免損傷肌肉深面的胸肩峯動脈；二是切開鎖骨骨膜，鑿除部分鎖骨，銼平後骨膜復位縫合；三是在肌血管蒂跨過鎖骨處，截斷鎖骨，將肌血管蒂直接從鎖骨下通過，鎖骨斷端復位，鑽孔，鋼絲結紮固定。以上三項措施不但可延長肌血管蒂，而且還可防止肌血管蒂跨過鎖骨處受壓。⑥肌皮瓣及肌血管蒂創面均需徹底止血。⑦肌皮瓣內乳頭的處理，我們主張切除。⑧肌血管蒂於頸部縫合固定數針，一是有利止血，二是防止其下墜影響血運。
13 術後處理
兩種皮瓣瓦合移植口底重建術術後做如下處理：
1.限制頭頸部活動，頭固定於偏向患側，以免血管蒂受壓及牽拉。
2.術後定時觀察皮瓣血運情況，並作記錄。
3.術後禁食5d。口腔清潔3/d，連續5d。從進食開始，健側牙頜間結紮固定4周。
4.5%低分子右旋糖酐液500ml，靜脈滴注，1/d，連續5d。必要時可用抗血管痙攣和抗凝藥物。
5.室溫保持在25～30℃之間。
7.術後留置導尿1～2d。
8.術後第1次大便，需行灌腸。
9.防止負壓引流管脫落、漏氣及倒流。
10.術後因口底及皮瓣腫脹、舌後墜等原因易引起呼吸困難，甚至窒息，應嚴密觀察呼吸道通暢情況，並做好氣管切開準備。
11.術後4d拔除負壓引流管。口外傷口7d拆線，口內傷口9d拆線。胸、腹部傷口10d拆線。胸、腹部減張縫合線及前臂植皮縫線13～15d拆線。