3 概述
血鈉正常值爲142mmol/L（135～145mmol/L），血鈉低於135mmol/L即爲低鈉血癥。低鈉血癥是臨牀上常見的電解質紊亂，鈉與水二者是緊密聯繫相互依賴的。血鈉濃度降低，一般情況下血漿的滲透壓也降低，故低鈉血癥又稱低鈉性低滲綜合徵。應明確測定的血漿鈉濃度並不能說明體內鈉的總量和鈉在體內的分佈情況，測定的血漿鈉濃度降低並非就能肯定體內缺鈉。如稀釋性低鈉血癥，其體內鈉的總量並不減少，有時甚至增多，但由於在其總體液中水的增加比鈉的增加更爲明顯，因而其血漿鈉濃度降低。老年人發生低鈉血癥的危險性在增加。輕度低鈉血癥（血鈉＞125mmol/L）表現爲畏食、噁心等消化道症狀；中度低鈉血癥（血鈉＜125mmol/L）表現爲頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣；重度低鈉血癥（血鈉＜115mmol/L），則出現抽搦和昏迷。
9 流行病學
老年人發生低鈉血癥的危險性在增加。在健康人羣中，隨着年齡的增長，血鈉每10年下降1mmol/L。在沒有急性疾病的、正常活動的老年人中，低鈉血癥的發生率約7%。
據老年人屍檢病例統計，低鈉血癥的發生率爲16.0%。輕度低鈉血癥常常缺乏明顯症狀，未能引起足夠的重視。血鈉＜115mmol/L者可導致突然死亡；症狀性低鈉血癥或血鈉＜120mmol/L者，其病死率達40%，若爲乙醇中毒或惡病質者，病死率更高，可達70%。
10 老年人低鈉血癥的病因
低鈉血癥合併細胞外液減少者，其病因與脫水相同；而細胞外液正常或增加者，其病因有心力衰竭、肝硬化、腎病綜合徵、急性腎小管腎炎等。此外，抗利尿激素分泌失當綜合徵（syndrome of inappropriate ADH，SIADH）、甲狀腺功能減退症等可能是易被忽略的引起老年人低鈉血癥的常見病因。
12 老年人低鈉血癥的臨牀表現
取決於基礎疾病和發生低鈉的程度與速度。急劇發生的低鈉血癥常表現明顯的神經系統症狀，以老年女性更多見。輕度低鈉血癥（血鈉＞125mmol/L）表現爲畏食、噁心等消化道症狀；中度低鈉血癥（血鈉＜125mmol/L）表現爲頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣；重度低鈉血癥（血鈉＜115mmol/L），則出現抽搦和昏迷，特別是老年人有中樞神經病變者，甚至出現局竈性神經系統定位症狀。而慢性輕度低鈉血癥常缺乏症狀。伴容量缺失者有相應體徵，因水鈉瀦留所致者常見水腫，而SIADH水腫罕見。
14 實驗室檢查
血清鈉水平＜135mmol/L，細胞外液可正常、增加或減少。血漿滲透壓＜275mmol/L。尿鈉測定有助於鑑別腎性和腎外性失鈉，前者尿鈉常＞20mmol/L，後者尿鈉常＜20mmol/L。
15 輔助檢查
15.1 氯化銨負荷試驗
對腎小管酸中毒的診斷有幫助。
15.2 口服水負荷試驗
低鈉血癥病人在15～30min內口服負荷水20ml/kg，除排尿外需平臥5h，每小時收集尿液標本，測定尿量和滲透壓。若5h內尿排出80%的負荷水，至少有1次尿標本滲透壓＜100mOsm/kg爲正常。若排水量＜40%飲水量，尿滲透壓＞血漿滲透壓，提示SIADH。本試驗有一定的危險性，對於症狀性低鈉血癥或血鈉水平＜125mmol/L者禁止試驗。
16 老年人低鈉血癥的診斷
診斷低鈉血癥並不難，難的是低鈉血癥的病因診斷。通常血鈉＜120mmol/L時具有實質性的意義。
16.1 病因診斷程序
首先測定血漿滲透壓。血漿滲透壓正常或增高者，考慮假性低鈉血癥（如嚴重高脂血症時）或因糖尿病的高血糖症所致（通常，血糖每高出正常5.56mmol/L即可稀釋血鈉1.6mmol/L）；血漿滲透壓低者應根據細胞外液容量和有效血容量進一步判斷。細胞外液容量和有效血容量低者，其血清BUN和Cr水平常增高，若尿鈉＜10mmol/L者乃腎外丟失，若尿鈉＞20mmol/L者乃經腎丟失，或使用利尿劑，或爲失鹽性腎病，或醛固酮不足，根據病史不難鑑別，必要再測尿鉀更有助於判斷。至於細胞外液容量不低者，若存在水腫或第三間隙積液，常爲心、肝、腎疾病，或甲減、Addison病所致，此時其尿鈉水平常＜10mmol/L；若尿鈉水平常＞20mmol/L，血清BUN和Cr水平常增高，且嚴重少尿，則提示爲腎衰竭引起。若無水腫，又無細胞外液或有效血容量減少者，常提示SIADH，此時水負荷實驗有助於鑑別。
16.2 SIADH臨牀診斷依據
（1）尿液在血滲透壓明顯過低（甚至水負荷後）時仍無法達到最大限度的稀釋，多數情況下，尿滲透壓低於血滲透壓；
（2）血BUN、Cr水平正常或偏低，GFR正常；
（3）給予液體負荷（包括注射生理鹽水）後，因水繼續貯存在體內，鈉仍然從尿中排出，低鈉血癥加劇；
（4）限制攝水，可以改善低鈉血癥；
（6）若血尿酸增高、血鉀異常或血HCO3－異常，則常提示其他原因所致。
17 鑑別診斷
17.1 胃腸道疾病
嘔吐、腹瀉引流，大量消化液的丟失，是臨牀上低鈉血癥常見的病因。應注意鑑別胃腸道疾病有無併發低鈉血癥。
17.2 急性和慢性腎障礙
不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發生紊亂，可根據病史、尿鈉及尿常規的檢查，腎功能測定應予以鑑別。
17.3 腎小管酸中毒
此病由於腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低，而導致低鈉血癥。可根據高氯血癥性酸中毒、鹼性尿、血尿素氮與肌酐正常，血清鉀、鈉、鈣、磷降低和鹼性磷酸酶增高進行診斷。必要時做氯化銨試驗以確定其類型。
17.4 特發性低鈉血癥
常伴發各種慢性病的結核病、癌、營養不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，但限制水的攝入不能糾正低鈉血癥。
此外還應與精神性煩渴，糖尿病酮症，甲狀腺功能減退，Addison病及抗利尿激素分泌失常綜合徵相區別，它們也同樣可以引起低鈉血癥。
18 老年人低鈉血癥的治療
18.1 治療目的與原則
在治療原發疾病基礎上，主要目的是提高血鈉濃度，但應特別防止過速、過量糾正，否測，可引起中樞性脫髓鞘，特別是嚴重營養不良和乙醇中毒者。提高速率應根據低鈉發生的速度、症狀嚴重的程度等因素綜合考慮，一般主張按每小時提高0.5～1mmol/L並將血鈉水平升至120～125mmol/L或低鈉症狀改善爲宜。原則上對缺鈉、缺水、容量減少者，補鈉、補液以擴充血容量；對多鈉、多液、容量膨脹者，應限鈉、限水、適當利尿。
18.2 容量減少的低鈉血癥
（1）如無特殊症狀，應鼓勵口服補鹽或靜脈輸注等滲鹽水（速率50～100ml/h）；
（3）若爲嚴重低鈉血癥，可靜脈輸注高滲氯化鈉溶液（3%），通常4～6h輸注3%氯化鈉溶液200～300ml即可，亦可按下列公式計算補鈉量：補鈉量（mmol/L）＝（120－Na＋實測）×體重（kg）×0.6（3%氯化鈉溶液每1000ml含Na＋512mmol）；
（4）對於血鈉＜105mmol/L並有驚厥發作或發生昏迷者，高滲氯化鈉溶液需要量較大，此時常需同時給予襻利尿劑（如呋塞米）促進利尿，以減緩細胞外液的快速擴張。
18.3 水腫性低鈉血癥
（1）重要的是針對心力衰竭、肝硬化或腎病綜合徵等病因進行治療；
（2）同時適當限制液體攝入（1000～1500ml/24h）；
（4）因嚴重心衰所致者，可同時使用血管緊張素Ⅱ轉化酶抑制藥。
18.4 SIADH
（1）除去病因（如停用促進ADH分泌或增強ADH作用的藥物，切除腫瘤等）；
（2）嚴格限制水攝入，特別是血鈉＜125mmol/L時；