6 概述
脊柱前路鬆動術用於特發性脊柱側彎的手術治療。 脊柱側彎（scoliosis）是最常見的脊柱畸形之一，是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離中線向側方彎曲，形成帶有弧度的脊柱畸形，以側彎10°爲診斷標準，通常伴有脊柱的旋轉和矢狀面上生理性前凸和後凸的增加或減少。Lonstein等在美國明尼蘇達州普查12～14歲兒童147萬餘人，發現有脊柱側彎者佔1.1%，中國北京協和醫院調查北京地區8～14歲學齡兒童，脊柱側彎發生率爲1.06%，中國廣州孫逸仙紀念醫院對廣東部分城鄉地區7～19歲在校學生進行普查，發現脊柱側彎發病率爲0.75%（圖12.29.1.2.1-0-1～12.29.1.2.1-0-3）。脊柱側彎是一個臨牀診斷而不是一個病因診斷，可由許多疾病所引起，根據其病因可分爲兩大類別。第一類爲發病機制尚未明確的脊柱側彎，也稱爲特發性脊柱側彎，初次發病年齡大多在10～13歲，診斷依靠病史、症狀、體徵和必要的影像學檢查。目前研究認爲特發性脊柱側彎可能與下列因素有關：①遺傳因素；②激素影響；③生長發育不對稱；④結締組織發育異常；⑤神經-平衡系統功能障礙；⑥神經內分泌系統異常；⑦其他，如高齡母親後代和銅代謝異常等。第二類爲已知病因的脊柱側彎，主要有先天性脊柱側彎和神經肌肉型脊柱側彎等。先天性脊柱側彎是由於椎體畸形引起的脊柱縱向生長不平衡產生的脊柱側向彎曲。胚胎期脊柱發育的關鍵時期是妊娠第5～6周，這是脊柱分節的時間，脊柱畸形發生於妊娠的前6周。只有在脊柱放射線片上觀察到某種異常，才能做出先天性脊柱側彎的診斷。神經肌肉型脊柱側彎是一組病症，特點是大腦、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭處或肌肉喪失了正常功能。一般認爲，脊柱柔軟且發育很快的幼年病兒喪失肌肉的力量或對隨意肌的控制，或喪失感覺功能如本體感覺都是出現這類側彎的因素。多數神經肌肉型脊柱側彎是較長的“C”形側彎，累及骶骨，並且常見骨盆傾斜，即使很小的神經肌肉型脊柱側彎在骨骼成熟後還持續發展，很多神經肌肉型脊柱側彎畸形需要手術治療。
對於特發性側彎者，可通過棘突位置的側向移位或根據椎弓根的偏移來判斷並測量椎體的旋轉程度。King根據胸椎側彎累及的脊柱範圍和遠端代償彎的功能結構狀態把具有結構性側彎特徵的胸椎脊柱側彎分爲如下類型：①King Ⅰ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的柔軟性大於腰彎；②King Ⅱ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的Cobb角和旋轉均大於腰彎，腰彎的柔軟性大於胸彎，穩定椎常爲T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結構性，站立位上一般無旋轉；④King Ⅳ型，爲一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10，L4傾斜進入該長胸彎內，外觀畸形明顯，但L5仍位於骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸彎均呈結構性，T1向上胸彎的凹側傾斜，T6常爲兩彎的交界椎。該分類系統主要用於指導矯形手術時的融合水平的選擇（圖12.29.1.2.1-0-4～12.29.1.2.1-0-8）。
脊柱側彎的病理改變主要表現脊柱側向彎曲，首先出現的某一特定部位彎曲稱爲原發側彎，在其上、下出現相反方向的彎曲爲代償性側彎。每一彎曲內的椎間隙，凹側明顯變窄，而凸側有所增寬，其中最凸處即凸側椎間隙最寬處爲該彎曲的頂點。隨着病變發展，通常合併有脊柱旋轉畸形，同時椎體、椎板和椎弓根的發育在凹側受到影響。脊柱兩旁的軟組織也將發生改變，表現爲凹側的軟組織呈攣縮並增厚，而凸側則被拉長，從而加重椎體畸形。由於胸椎是胸廓組成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱側彎，胸廓和肋骨也發生相應變形，凸側肋骨角增大使後胸壁呈“剃刀背”畸形，凹側肋骨呈水平位使同側胸壁向前凸出。由於上述改變，胸腔容量變小，腔內臟器受壓抑或變位，因而心肺功能受到一定影響，嚴重情況甚至使脊髓受壓，造成脊髓損傷。
脊柱胸段後凸超過50°就是異常。如果脊柱前柱不能耐受壓力，引起前柱短縮，就會產生後凸畸形。脊柱後柱斷裂，不能抵抗張力也會導致後柱相對伸長。異常的脊柱後凸可以通過手術縮短後柱或延長前柱矯正，或既縮短後柱又延長前柱來矯正。先天性脊柱後凸可分爲3種類型（圖12.29.1.2.1-0-9），即先天性椎體形成障礙（Ⅰ型），先天性椎體分節障礙（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
7 適應症
脊柱前路鬆動術適用於對脊柱側彎合併後凸畸形的病人，尤其是畸形較重或脊柱較僵硬者，單純一期做後路撐開Harrington器械等內固定術，效果不好，須分兩期手術。第一期經開胸或胸腹（腹膜外）聯合切口，先行脊柱前路鬆動術，術後2～3周再進行二期後路撐開矯正內固定術。
9 術前準備
9.1 1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片
根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度，並與懸吊位相比較，測出自然矯正率，以便了解手術矯正最大限量。對於先天性畸形，尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影，有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此症先行椎管內骨性中隔切除術。
9.2 2.電生理學檢查
有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損，並作爲術中脊髓監測的對照資料。
9.3 3.肺功能測定
瞭解肺功能受影響程度，如肺活量在60%以下，由於脊柱手術後常使原有肺功能下降15%～20%，將會導致明顯缺氧。因此，手術前必須進行肺功能訓練，讓病人向球囊中進行深呼氣訓練，每天進行4～5次，每次10min，連續進行2周將會使肺活量明顯改善。
9.4 4.血生化檢查
血CPK正常值爲2～130U/L，如明顯增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱，查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等，能對全身基本情況進行全面瞭解。
9.5 5.脊柱牽引
手術前牽引2周，使椎旁肌肉、韌帶及小關節囊鬆弛，使術中畸形達到最大限度允許量的矯正。另外對於先天性側彎或疑有椎管內病變者經牽引後可瞭解是否有神經症狀出現或加重，對術中的矯正率做到心中有數。
9.6 6.牀上大小便訓練
入院後病人在牀上訓練臥位大小便，可預防術後因不習慣而導致尿瀦留及便祕，同時可以使病人學會術後正確的軸向翻身方法。
9.7 7.抗生素的應用
手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素，可使術中保持血中有效抗生素濃度，對防止術後感染起到積極的作用。
9.8 8.皮膚準備
因病人的背部凸凹不平，要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚，對有毛囊炎者局部塗以2.5%碘酊，嚴重者可配合理療，待毛囊炎全部消退後方可手術。
9.9 9.術前定位
常規消毒皮膚後，在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭，經拍X線片證實椎體部位，然後注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時，即可準確顯露椎板範圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收（沒有將亞甲藍液注入骨膜組織），最好術中攝片進一步定位。
9.10 10.備血
備血800～1000ml。
11 手術步驟
11.1 1.切口
一般脊柱側彎的凸側做切口。開胸（胸段側彎）或胸腹聯合切口（胸腰段側彎）進入。
11.2 2.顯露與鬆動
用擴胸器撐開胸腔切口，以溼紗布墊將肺組織擋開，顯露隆起彎曲的脊柱。切開覆蓋於其上的壁層胸膜（或腰椎椎前筋膜），用“花生米”樣小紗布球將其向兩側推開。用直角血管鉗分離結紮切斷節段血管，然後將所有須鬆動節段的椎間盤纖維環逐一切開，交替使用咬骨鉗、垂體咬骨鉗，將椎間盤組織摘除，再用刮匙將椎體終板的軟骨颳去（勿深達松質骨以免引起滲血）。椎間盤切除完畢後，用Harrington棒撐開鉗撐開檢查有鬆動即可（圖12.29.1.2.1-1A、B）。切除每一節後，用紗布或明膠海綿填塞止血。出血較多時，亦可塗抹骨蠟止血。鬆動完成後，將開胸時取下的肋骨咬成碎米粒大小，植於間隙內，主要在脊柱側彎的凹側，然後洗淨傷口，縫合胸膜壁層，於第8～9肋間腋後線處放置閉式胸管引流，逐層關胸。
