1 基本信息
《急性腎損傷臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年12月11日《衛生部辦公廳關於印發腎臟內科專業4個臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕226號)印發。
2 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕226號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了終末期腎臟病、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢、急性腎損傷和IgA腎病行腎穿刺活檢等腎病學專業4個臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話:010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
3 臨牀路徑全文
3.1 一、急性腎損傷臨牀路徑標準住院流程
3.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲急性腎功能不全(急性腎損傷)(ICD-10:N17)、急性腎功能衰竭(急性腎損傷,衰竭期)(ICD-10:N17)
3.1.2 (二)診斷依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》進行診斷。
1.突發腎功能減退(在48小時內)。
2.急性腎損傷1期(危險期):血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或爲基線值的1.5-2倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持續>6小時。
3.急性腎損傷2期(損傷期):血清肌酐升高至基線值的2-3倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持續>12小時。
4.急性腎損傷3期(衰竭期):血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L);或者尿量<0.3 ml/kg/h持續>24小時或無尿持續>12小時。
3.1.3 (三)治療方案的選擇和依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》進行治療。
1.腎臟替代治療:內科保守治療無效或經評估預計無效的嚴重水、電解質、酸鹼紊亂,氮質血癥(具體替代治療方案根據病情決定)。
3.腎臟穿刺活組織檢查:原因不明的急性腎損傷(包括腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及急性間質性腎炎等),其他經評估認爲需要腎穿刺活組織檢查的情況, 並徵得患者或其代理人的同意。
3.1.4 (四)標準住院日7-21天
3.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:N17疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.1.6 (六)住院後2-7天(指工作日)
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(嗜酸細胞+網織紅細胞計數)、尿常規、大便常規;
(2)肝腎功能、電解質(包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血氣分析、免疫指標(ANA譜、ANCA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);
(3)24小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲透壓或自由水清除率;
(1)NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體;
(2)血和尿輕鏈定量、血培養、腫瘤標誌物、凝血功能及纖溶指標、血和尿免疫固定電泳;
(3)超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI;
3.1.7 (七)選擇用藥
5.必要時腎臟替代治療。
6.必要時抗感染治療。
7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、鹼劑及其他藥物。
3.1.8 (八)如果需要腎穿刺,則手術日爲入院第7日之內
1.麻醉方式:局麻。
2.術前準備:術前停用一切抗凝藥物(包括具有活血化瘀作用的中藥),複查凝血功能正常。
3.術中用藥:麻醉常規用藥。
4.輸血:視術中情況而定。
5.病理:冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。
3.1.9 (九)術後用藥
根據臨牀情況可使用無腎毒性的抗菌藥物,按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。
3.1.10 (十)出院標準
1.腎功能逐漸恢復(不必等待恢復到正常)。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
3.腎穿刺傷口癒合好。
3.1.11 (十一)變異及原因分析
1.有嚴重腎外合併症或嚴重急性腎損傷併發症,需要在住院期間處理。
3.2 二、急性腎損傷的診斷臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲急性腎損傷(ICD-10:N17)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日7-21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主要診療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 □ 及時處理各種臨牀危重情況(如嚴重水、電解質、酸鹼失衡等) □ 初步確定是否需要腎臟替代,並制訂診療方案 □ 向患方交待病情 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 確定是否需要腎活檢 □ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等(根據情況) □ 觀察病情變化,及時與患方溝通 □ 對症支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 優質蛋白飲食 □ 記出入液量臨時醫囑: □ 急查腎功能和電解質,必要時血氣分析 □ 血常規(嗜酸和網織細胞計數)、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、血氣分析析、免疫指標 □ 24小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲透壓或自由水清除率 □ 超聲、胸片、心電圖 □ 雙腎超聲檢查 | 長期醫囑: □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入量 □ 藥物治療臨時醫囑: □ 開具腎穿刺醫囑(根據情況) □ 開具腎臟替代醫囑(根據情況) □ 監測腎功能、電解質 □ 其他特殊醫囑 □ 必要時查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查(乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等)、超聲心動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養等 |
主要護理工作 | □ 入院宣教 □ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 | □ 宣教 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第3-6天 | 住院第7-21天(出院日) |
主要診療工作 | □ 繼續對症支持治療 □ 必要時腎臟穿刺 □ 必要時使用其他藥物等 □ 必要時繼續腎臟替代治療,每次治療前後評估是否可停止 □ 腎外合併症、併發症的治療 | □ 上級醫師查房,評估一般情況、腎功能,明確是否出院 □ 病情穩定後可出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 向患者交代出院後的注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 記出入液量 □ 藥物治療臨時醫囑: □ 監測電解質、腎功能 □ 其他特殊醫囑 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: | □無,□有,原因: |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |