脊神經後根高選擇性切斷術

1 拼音

jǐ shén jīng hòu gēn gāo xuǎn zé xìng qiē duàn shù

2 英文參考

high selective spinal posterior rhizotomy(SPR)

3 手術名稱

脊神經後根高選擇性切斷術

4 別名

高選擇性脊神經後根切斷術；高選擇性脊神經背根切斷術

5 英文名

high selective spinal posterior rhizotomy（SPR）

6 分類

骨科/痙攣性癱瘓手術

7 ICD編碼

04.03

8 概述

脊神經後根高選擇性切斷術用於痙攣性癱瘓。

痙攣性癱瘓是大腦性癱瘓（簡稱腦癱）的類型之一，佔腦癱的30%～50%。腦癱的手術治療，主要是對痙攣性癱瘓的治療，手術並不是對腦癱的主要治療手段。對嚴重腦癱是不能恢復也是不能治癒的，但制訂一個合理的綜合性治療計劃是很重要的。所謂綜合性治療計劃，應包括心理學訓練、語言訓練、作業療法、物理療法、特殊教育及矯形外科治療。一般先從非手術療法開始，堅持到患兒發育成熟後，再採用外科手術去矯正畸形、平衡肌力、調整肌力、穩定關節，恢復合理的負重力線。綜合治療的目的是幫助臥牀不起的病人能夠坐穩，對能行動的病人，使他們走上社會，會用輪椅和助行工具。然而每個治療訓練計劃必須面對現實，根據實際病情而制定。治療訓練計劃能否實現，要根據客觀條件是否具備，如病人的情緒、心理狀態、社會地位、經濟條件是十分重要的，但與治療效果直接有關係的就是病損程度。嚴重的複合性腦損害，任何治療方法也很難湊效，只能最大限度地爭取在原有基礎上有所改善，生活能力有所提高。

矯形手術在腦癱病人治療的主要原則是矯正畸形、平衡和調整肌力、穩定關節、恢復肢體力線。

靜力性畸形的糾正應放在首位。應用肌腱延長松解術、關節囊切開、筋膜切斷及截骨術去矯正骨與關節畸形。

動力性畸形的糾正主要靠平衡肌力及調整肌力，但平衡肌力在腦癱病人中想要達到理想的結果有一定困難。因爲影響肌轉位後的因素較多：①自主控制肌肉功能損害；②自主運動動作緩慢；③低的牽張反射；④聯合感受器缺失；⑤拮抗肌組不同步不協調；⑥隨意肌痙攣性收縮等。因此肌轉位後要經過特殊訓練，有時也可採用過強肌力的肌肉運動神經肌支切斷術，來達到拮抗平衡。但神經切斷術效果不夠持久，易復發，這點應引起注意。也可用三關節固定術，距下關節外固定術去穩定足部。治療前要制訂周密的治療計劃，要取得病人及其家人的合作，共同來完成治療計劃。

手術相關解剖見下圖（圖3.24.6-1～3.24.6-3）。

9 適應症

脊神經後根高選擇性切斷術適用於：

1.嚴重多發肌痙攣及肌張力增高，Ashworth Ⅳ級以上，年齡在5歲以上的未成年人。

2.嚴重痙攣伴肢體僵硬影響日常生活及康復訓練者。

3.軀幹肌和四肢肌有一定功能者。

4.智力正常或接近正常，能配合康復訓練者。

10 禁忌症

1.肌張力低下，肌力差，運動功能不佳者。

2.固定性骨關節畸形及攣縮。

3.智力低下無運動功能者。

4.脊柱有明顯畸形及發育不良者。

5.有支氣管痙攣及癲癇者。

11 麻醉和體位

全身麻醉。取俯臥，頭低腳高，雙髖膝屈曲位。

12 手術步驟

12.1 1.切口與顯露

從腰₂～骶₁取後正中切口，分開肌肉，暴露腰_2～5椎板，顯露硬脊膜並縱行切開，其邊緣以蚊式鉗提起或牽線提起，以防腦脊液外溢。分別找出腰₂～骶₁神經在椎間孔出口處（圖3.24.6-4），逆行向上找到前、後兩根的匯合點，即出硬脊膜孔處，靠近硬脊膜背側粗大的神經根即爲後根。尋找時要注意在硬脊膜腔內前根與後根並無聯繫，在走向從硬脊膜囊穿出之處時，它們漸漸靠近一起，穿出硬脊膜囊時，前根在下，後根在上。它們之間被一層薄膜隔開，其外面被覆一層總鞘膜，當到達椎間孔時，後根出現一處含有細胞成分的粗大部（脊神經節），由其中穿出後根及周圍神經的感覺纖維，再向外前後兩根合在一起，形成脊神經根（圖3.24.6-5），此神經節粗大部可作爲後根的標誌。

頸段手術時，取俯臥頭頸屈曲位，做後正中縱形切口，顯露並切除頸_4～7各患側椎板，將半側椎板的硬脊膜切開，顯露頸₄～胸₁各神經後根小束，選擇閾值低的按比例切斷各節後根小束。一般頸₅爲35%，頸₆爲56%，頸_7～8爲55%左右，胸₁爲40%左右。

12.2 2.電刺激並選擇性地切斷各神經後根小束

在手術顯微鏡或放大鏡下，以顯微外科器械鈍性分開各後根小束。各後根小束的數目不盡相同，一般爲5～7束。仔細分開各小束，用神經鉤或橡皮膜提起，逐一用電刺激器（肌電圖儀或脈衝電刺激器）刺激後根各神經小束，以誘發肌痙攣。在肌電監測或以肢動法測定各小束誘發肌痙攣的閾值並一一標記和記錄，選擇閾值低的後根小束按比例加以切斷（圖3.24.6-6）。這些小束除閾值低外，還伴有小範圍的連續性陣攣。按比例切斷閾值低的後根小束，以阻斷脊髓反射的r-環路達到降低肌張力，緩解肌痙攣之目的。要保留閾值高的後根小束，以防術後發生感覺障礙。

12.3 3.神經後根切斷比例

各家報道不一，尚無統一標準。一般平均值在35%左右。據多數報道腰2後根切除20%～25%，腰₃後根切除15%～20%，腰₄後根切除10%～15%，腰₅切除25%～30%，骶₁後根切除25%～30%。但具體應根據肌張力和肌力而定。肌張力高的，肌力強的切斷比例可高些，反之則少些。

12.4 4.閉合切口

徹底止血，嚴密縫合硬脊膜切口，以防術後腦脊液漏的發生。硬膜腔內可適當注射些生理鹽水，以補充腦脊液丟失量，可防止馬尾神經術後粘連，觀察硬脊膜已膨起無腦脊液外漏時，按層閉合手術切口，並於切口內放橡皮引流條，以防硬膜外血腫。

13 術中注意要點

在切除椎板時防止損傷硬脊膜及神經根，骨端要用骨蠟止血，在尋找神經根，分離神經束時防止損傷前根，一般神經節粗大的爲後根入椎間孔處，故也可在硬膜外分離，向高位分離時後根從外側溝穿出，這時須切開硬脊膜，保護蛛網膜防止腦脊液外溢，在操作過程中勿擠壓馬尾神經，以防術後水腫粘連。爲了保持脊柱的穩定性，許多學者都提出一些新的椎板處理方法，如跳躍式椎板切除法，有的只切除腰5椎板上下擴大術野，有的採用單開門式椎板成形術等以解決脊柱穩定性問題。

14 術後處理

1.術後仰臥或俯臥，取頭低腳高位，12h後改爲平臥。

2.常規給予抗生素，預防感染。

3.術後第2天拔除引流條，局部加壓包紮防腦脊液漏。

4.手術後3d再開始牀上功能訓練。

5.臥牀3周後用腰圍或頸託（頸部手術）支持下進行離牀康復訓練，定期隨訪觀察。

15 併發症

據文獻報道，術後早期有發熱、尿瀦留、腦脊液漏、支氣管痙攣、血尿、腹痛等，晚期主要是脊柱不穩，脊柱畸形和髖脫位、肌無力等。