7 概述
縱隔鏡檢查術最初是用於肺癌的臨牀分期，該檢查在縱隔腫物和淋巴結活檢方面同樣具有價值，可以確診如結節病、縱隔淋巴結核、淋巴瘤和某些縱隔腫瘤等。縱隔內臟器的解剖關係如圖5.1.5-1，5.1.5-2。
10 麻醉和體位
（1）局麻：用0.5%～1%的普魯卡因20～30ml浸潤縱隔。檢查過程中頭部覆蓋消毒巾，若患者通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護蓋口鼻部，並在鼻旁置輸氧管。檢查過程中應有麻醉醫師在場，有心血管疾患或一般情況差者，應行心電監護，並準備好氣管插管等急救措施。
（2）全身麻醉：單腔氣管插管全身麻醉，可使檢查安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，患者放鬆後便於縱隔鏡檢查的操作，如果發生氣胸等併發症時也便於處理。
2.體位 患者仰臥，頭偏向側方，肩部墊支撐物，頭後仰，使頸部完全伸展，這樣有助於將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5～6cm。手術應取10°～15°頭高腳低位，以減少手術野靜脈淤血。手術野皮膚消毒範圍：上至下頜骨下緣，下至劍突平面，側面到兩側肩關節及腋前線。術者首先站在患者左側，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時，術者應位於患者頭部正上方。
11 手術步驟
11.1 1.切口及縱隔分離
切口位於胸骨切跡上方1～2cm水平，爲3～4cm的頸部橫切口（圖5.1.5-3）。
切開皮膚，皮下組織，頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌羣直達氣管前筋膜。此處如遇甲狀腺下靜脈血管出血，可予結紮切斷之。顯露並打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間爲一疏鬆的氣管前間隙，用示指在此間隙內向下分離出血較少，且容易分離（圖5.1.5-4）。要將氣管前和氣管兩側充分的鈍性分離，至接近隆嵴處，有時示指可捫及氣管的分叉。先用手指探查，無名動脈就在胸骨柄的後方，可明確捫及其搏動，再向下可捫及主動脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結或腫物，先辨明其部位，注意與大血管的關係，也可用手指將淋巴結作鈍性分離。
11.2 2.縱隔鏡下探查及活檢
用手指在切口處引導，將縱隔鏡小心插入已分離出的這個縱隔潛在的通道，將鏡管沿着氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經手指分離和探查過的區域。此時可用金屬吸引器頭或銀夾鉗來分離手指不能到達或不能分開的部位，通常需要打開一較硬的筋膜層，才能探到隆嵴下區域。待找到需活檢的淋巴結或腫物後，用吸引器頭鈍性分離淋巴結與周圍的粘連，如腫物與周圍粘連緊密可用銀夾鉗銳性分離，不需要將淋巴結完全分開整個切除，一般顯露出1/3～2/3的淋巴結後就可對其進行活檢。
11.3 3.活檢及止血
在活檢之前若無十分把握除外血管結構，最好先用長針對要取材的部位進行穿刺，待除外血管後再行鉗夾。如淋巴結較小或較硬，則用小號的活檢鉗夾取，如擔心取材不夠，可重複鉗取。如腫塊較大，分離足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結，其取材活檢的準確率可達到100%。標準經頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結爲2R、2L、4R、4L及7組前區的淋巴結。對於分離或活檢時小血管的出血，可用電刀接觸吸引器，再用吸引器遠端的金屬頭電凝止血，或用銀夾止血。對於創面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。
11.4 4.縫合
待探查活檢完畢，觀察到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。創面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。爲了避免切口及縱隔感染，可預防性使用2～3d抗生素。