6 關於截肢和關節離斷術
截肢和關節離斷術是一種破壞性手術，長期以來一直被視爲外科治療惡性骨腫瘤的主要手段，以犧牲肢體爲代價來挽救病人的生命。近年來，隨着有效化療藥物的廣泛應用和外科技術的進步，尤其是保留肢體的局部廣泛性切除，治療惡性骨腫瘤的嘗試獲得了令人滿意的結果，使截肢手術的適應證明顯縮小。根據侷限性腫瘤切除的新概念，對截肢術和關節離斷術治療惡性骨腫瘤的作用，應重新認識。由於選擇截肢的平面不同，截肢或關節離斷可能是根治性骨腫瘤切除，也可能是廣泛性腫瘤切除，或邊緣性腫瘤切除。因此，截肢或關節離斷術並非總能實現惡性骨腫瘤的根治性切除。儘管如此，截肢和關節離斷術仍然是實現惡性骨腫瘤根治性切除的主要方法之一。當肢體確實無法得到保留時，則應果斷地施行截肢或關節離斷術。
1.原發性高度惡性骨腫瘤，尚無遠路轉移，即外科分期爲ⅡB和某些ⅡA者。
2.原發性高度惡性骨腫瘤，並有它處轉移，外科分期Ⅲ期者，如轉移性腫瘤可手術切除；或者爲減輕疼痛、消除局部合併存在的感染病竈，也應施行截肢或關節離斷術。
3.原發性惡性骨腫瘤，其外科分期雖系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢體的局部廣泛性切除的條件者。
截肢或關節離斷平面的選擇：根據腫瘤侵犯骨及軟組織的範圍和安裝假肢的需要，確定截肢或關節離斷平面。在腫瘤的上界近端5～7cm處截肢，可達到腫瘤的局部廣泛性切除。由於關節軟骨、骨生長板和關節囊是腫瘤直接蔓延的屏障，因此，採取骨惡性腫瘤近端關節離斷可實現根治性腫瘤切除，並保留了近端管狀骨的骨生長板，使殘端按正常速度生長。雖然，隨着假肢技術的發展，安裝假肢對殘端長度的要求有所放寬，即殘端長度對安裝假肢的影響已明顯減小，而一個癒合良好的殘端更爲重要。但原則上，在能夠達到腫瘤根治性切除的前提下，儘可能地保留肢體殘端的長度。
8 術前準備
2.常規全身的核素骨掃描和胸部正位X線片，除外腫瘤的遠處轉移。
3.選擇CT掃描、MRI和血管造影等項檢查，明確骨及軟組織的受累範圍，並確定截肢或關節離斷平面。
5.根據確定的化療方案，決定術前是否進行化療。
10 手術步驟
10.1 1.切口
在預定的截骨平面，設計前後等長皮瓣，每個皮瓣的長度至少相當於該平面大腿的半徑。先沿大腿內側中線，起於截骨平面近端2～3cm，向遠端切開皮膚，並呈弧形轉至大腿外側中線，再向近端延長，止於內側切口起點的同一平面。切開皮下組織及深筋膜，形成前後等長、形狀相似的皮瓣（圖12.34.1-1）。
10.2 2.切斷肌肉和股動靜脈及神經
將前後皮瓣向近端分離到截骨平面並翻向近端，再把縫匠肌牽開，找到隱神經並將其銳性切斷。然後鉗夾、切斷和雙重結紮股動靜脈。在股骨後面，於內收大肌、股二頭肌與股四頭肌間隙內，分離股深動靜脈，也採取鉗夾、切斷和雙重結紮。由於大腿前內側肌肉較厚，而且收縮力較強，故應在其筋膜回縮處稍下方斜向截骨線切斷。對大腿外後側肌肉，則自筋膜回縮處稍遠端橫行切斷。然後將坐骨神經輕輕向遠端牽拉，用0.5%普魯卡因注射其鞘內後，在截骨平面的稍近端，用銳刀片將坐骨神經切斷。若有斷端出血，則用細絲線結紮，然後任其回縮至截骨平面以上（圖12.34.1-2）。
10.3 3.截骨與閉合殘端
將切斷的肌肉牽向兩端，環形切斷骨膜並向遠端剝離，再將股骨橫行截斷，移除截下的肢體遠端，用骨銼去除股骨殘端的銳性邊緣。然後在股骨殘端的近側鑽孔，用生理鹽水沖洗去除傷口內的骨屑，通過骨孔把膕繩肌和內收肌用可吸收線或鉻制腸線，縫合固定。此時放鬆止血帶，徹底止血，將股四頭肌覆蓋股骨殘端，把其淺面的深筋膜與大腿後側深筋膜間斷縫合，並在切口內留置負壓吸引管。分層縫合皮下組織和皮膚（圖12.34.1-3A、B）。
11 術中注意要點
11.1 1.手術應在止血帶下進行
上止血帶前，採取抬高肢體5min的驅血方法，避免使用驅血帶驅血，防止擠壓瘤體而造成腫瘤擴散。
11.2 2.皮瓣的設計
要求殘端的皮膚有良好的感覺和血運，並有適當的移動性。儘管每一平面截肢均有典型的皮瓣設計，但有時爲了保留肢體殘端的長度，需要設計非典型皮瓣。原則上，皮膚與深筋膜之間不做過多的分離，使深筋膜完全覆蓋骨殘端，避免皮膚與骨殘端粘連而影響皮膚滑動。如果皮膚多餘，應將其切除。
11.3 3.肌肉和血管神經的處理
一般在截肢平面的稍遠端切斷肌肉，使其回縮後恰好位於截骨平面。爲了防止殘端軟組織過於膨大，某些肌肉須做斜行切斷，或修剪成較薄的肌肉筋膜後覆蓋截骨端。現代截肢術要求殘端最好呈圓柱形而不是圓錐形。
爲了防止因瘢痕組織壓迫神經斷端而疼痛，應把神經向遠端輕輕牽拉，用鋒利的刀片快速切斷，任其斷端回縮至截骨平面近端的未被分離的組織間隙中。對較大的神經幹，切斷前須用0.5%普魯卡因局部封閉。神經斷端的出血點可用細絲線或可吸收縫線結紮。
血管的處理應確實可靠。對肢體的主要血管，尤其肘關節、膝關節以上的大血管，要求先用7號絲線結紮後切斷，再於結紮線遠端貫穿縫合結紮。
11.4 4.截骨及骨端的修整
在確定的截骨平面環形切開骨膜，並用骨膜剝離器向遠端剝離骨膜，再將骨橫行鋸斷。然後，用骨銼去除骨端的銳利邊緣，修整成光滑的殘端。用生理鹽水沖洗傷口，去除骨屑、凝血塊和碎裂組織後，可分層縫合切口。
11.5 5.放置引流
爲防止切口內積血積液，減少組織反應及感染機會，在閉合切口前除徹底止血外，必須放置引流，通常採用硅管負壓引流最爲可靠。一般保留3～5d。
13 併發症
13.1 1.出血及血腫形成
因大血管結紮不確實引起的大出血少見，但應高度警惕。術後常規牀旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血，要立即扎止血帶並急診手術止血。
13.2 2.關節攣縮
下肢截肢可發生關節攣縮，尤其是坐位時間過長或臥位時殘肢墊枕過高過久，可引起髖關節屈曲外展攣縮，將影響假肢的裝配。因此，術後應用石膏託固定，保持髖關節於伸直位，並鼓勵病人進行伸髖伸膝肌的收縮鍛鍊及關節功能訓練。
13.3 3.幻肢痛
病人術後往往感到截除的肢體仍然存在，並有針刺感和麻木感，此種幻肢感可逐漸消退，並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛，表現爲整個幻肢難以忍受的疼痛，持續存在，尤其夜間更爲明顯，其發病機制尚不清楚。因此，缺乏有效的治療方法，可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。
13.4 4.神經瘤及殘肢痛
神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤，它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者，可手術切除神經瘤，並將殘端置入正常肌肉間隙內。