3 概述
肩關節是人體具有最大活動範圍的關節，但也是穩定性相對較低的關節。無論是發育的原因，還是損傷所致的骨結構缺損、盂脣病變、關節囊或韌帶過度鬆弛以及肩周圍肌肉麻痹等原因均可導致肩關節不穩定。
肩關節不穩定的病因有先天性或發育性因素、麻痹性因素、外傷性因素、特發性肩鬆動症和精神因素。
肩關節不穩定的疼痛表現爲肩部鈍痛，在運動或負重時加重，關節失穩及彈響感。在盂肱關節複發性前脫位，脫位發生時有典型的畸形及功能障礙等表現，在外旋、外展位後伸時易發生，且復位較易，但症狀不如急性肩關節脫位明顯。
非手術治療主要用於非外傷性的隨意性及非隨意性半脫位。手術治療主要用於骨骼發育缺陷及損傷性肩關節不穩定。由於肩關節不穩定的多病因性，因此需從病史、臨牀檢查入手，根據X線攝片及造影等有關盂肱關節不穩定的資料，明確病因及相關的病理特點，選擇合理有效的治療方法。肩關節不穩定的預後尚好。
8 肩關節不穩定的病因
8.1 先天性或發育性因素
骨骼因素：肩盂發育過小、臼面過深、肩盂過度後傾（後張角過大）、肩盂後下緣缺損等均是盂肱關節不穩定的重要因素。
肱骨頭發育異常、後上方缺損（西洋斧狀畸形）、肱骨逆向扭轉畸形使肱骨頭前傾角過大等往往是複發性肩關節脫位的基礎。
軟組織因素：見於胚層發育缺陷（messoderal）所致的全身性關節囊及韌帶鬆弛徵（Ehlers-Danlos syndrome）。
8.2 麻痹性因素
肩周主要肌肉及支配肌肉的神經可因麻痹而致肩關節不穩定。臂叢神經損傷（包括產傷）、腋神經損傷、肩胛上神經卡壓症、副神經損傷以及新生兒產癱後遺症等均可造成肌肉癱瘓，發生肩關節不穩定。
8.3 外傷性因素
青壯年的外傷性肩關節脫位可造成關節囊的撕脫、盂脣剝離以及盂肱中、下韌帶損傷及鬆弛，是導致複發性肩關節脫位和半脫位的常見原因。盂脣撕脫很難癒合，前下方盂脣撕脫可造成複發性肩關節脫位，前方盂脣剝離則易造成複發性肩肱關節半脫位。
肩袖的功能不僅關係到肱骨近側端的運動，而且對盂肱關節的穩定至關重要。肩袖廣泛撕裂使盂肱關節在前後方向及上下方向出現不穩定。老年患者發生肩關節脫位的同時常合併肩袖損傷，以致日後出現肩關節不穩定。
肩袖間隙分裂（tear of rotator interval）是肩袖損傷的一種特殊類型。岡上肌腱與肩胛下肌的肌間隙分裂使完成臂上舉時二肌的協同作用，以及肱骨頭固定於肩盂上的合力作用明顯減弱，造成關節失穩，以及上舉過程中的肩肱滑脫（slipping）現象。
8.4 特發性肩鬆動症
特發性肩鬆動症爲一種無明確原因、無解剖形態異常的肩關節多向性不穩定，可發生於單側或雙側。X線檢查見在上位出現肩肱關節滑脫現象，向下牽引上臂時出現肱骨頭向下鬆動（losening）。本症在英美的文獻中被稱爲多向性肩關節不穩定或多向性盂肱關節半脫位（multidirectional unstable shoulder），在日本則被稱爲動搖性肩關節症（loose shoulder）。有些學者認爲，本症患者的肩盂後下緣有缺損，肩盂後張角過大，是一種嚴格侷限於肩肱關節內的不穩定。
8.5 精神因素
9 發病機制
廣義的肩關節是指盂肱關節（第1肩關節）、肩峯下關節（第2肩關節）、肩肋胸壁間連結、喙肩鎖間連結、肩鎖關節及胸鎖關節6個部分構成的關節複合體，前三者是肩關節複合體的主要運動部分，後三者屬於微動部分。
狹義的肩關節是指盂肱關節而言。盂肱關節是由肩盂與肱骨頭組成的杵臼關節。肱骨頭較大，近似球形：肩盂關節面近似卵圓形，其面積僅爲肱骨頭關節面的1/3，其盂較淺，呈碟狀，周邊有纖維軟骨環繞形成盂脣。肩關節囊壁較鬆弛且富有彈性，在前、後部及腋部形成皺襞，使肩關節保持了最大的活動範圍。肩關節不穩定通常是指肩肱關節的失穩。
肩關節依靠其韌帶組織、關節囊以及周圍的肌肉保持其穩定性，主要的穩定結構除了纖維關節囊、肩肱韌帶、喙肱韌帶以及加深關節盂的盂脣等關節內穩定裝置以外，還有肩袖肌羣（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌）、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌以及連接軀幹和肩胛帶的肌羣（胸大肌、胸小肌、菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、斜方肌、前鋸肌等）。肩關節內穩定裝置、肩袖肌羣、三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌對肩肱關節的穩定性最重要。這些肌肉既是肩關節的穩定結構，又是肩關節運動的動力裝置。
10 肩關節不穩定的臨牀表現
10.1 病史及發病年齡
先天性或發育性肩關節不穩定在兒童或青少年時期即出現症狀。Ehlers-Danlo症患者則可能有遺傳史或陽性家族史。特發性肩關節鬆動症（loose shoudler）多見於20歲左右的青年，女性明顯多於男性。外傷後複發性肩關節脫位及盂脣損傷（Bankart lesion）多見於青壯年，且有急性外傷史。對青壯年因運動或作業損傷造成的肩關節半脫位也需除外肩袖損傷。對老年人損傷性盂肱關節不穩定也應考慮到在退變基礎上發生肩袖破裂的可能性。
10.2 症狀
肩關節不穩定的疼痛表現爲肩部鈍痛，在運動或負重時加重。關節失穩及彈響感；70%的患者自覺盂肱關節失穩及有彈響，常在上舉或外展到某一角度時出現失穩感，並在負重時症狀更明顯。約半數以上患者有疲勞及乏力感，尤其是不能較長時間提舉重物。約1/3患者有肩周圍麻木感。
在盂肱關節複發性前脫位，脫位發生時有典型的畸形及功能障礙等表現，在外旋、外展位後伸時易發生，且復位較易，但症狀不如急性肩關節脫位明顯。
10.3 體徵
檢查時使患者充分暴露雙肩，端坐於檢查者對面。檢查內容應包括：
10.3.1 （1）肌肉有否萎縮
如三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌以及上肢帶其他肌肉。
10.3.2 （2）關節活動範圍
包括上舉、外展、後伸以及被動內、外旋（和健側同時進行，以便對比）的範圍。在被動伸屈運動時及主動外展、上舉時按觸其關節前方以探知有無彈響或失穩振動感，如肩肱關節各方向均有過度活動則應進一步檢查四肢其他關節。
10.3.3 （3）關節穩定性檢查
前後方向推壓肱骨頭，以探知有無過度鬆動現象。在內旋位及外旋位分別向下牽引上臂，如肱骨頭明顯下移，肩峯與肱骨頭之間出現明顯凹陷，則說明有向下方向失穩（loosening）。特發性肩鬆動症及肩袖間隙撕裂具有上述表現。肩前方及下方的不穩定是最常見的類型。少見的複發性肩後方脫位，存在後方不穩定，肱骨頭易被推向後方。
10.3.4 （4）壓痛部位
複發性肩前方脫位或Bankart lesion肩盂前方及前下方可存在壓痛；肩袖損傷壓痛常位於肩峯下和大結節近側。肩袖間隙分裂於喙突外緣有壓痛，被動外旋時疼痛加重。先天性發育不良以及麻痹性、隨意性肩關節半脫位所致的肩肱關節不穩定往往無固定性壓痛點。
12 輔助檢查
12.1 X線檢查
常規X線前後位片上發現肱骨頭後上方缺損（西洋斧狀畸形）支持複發性肩關節脫位的診斷。患臂上舉位的前後位X線片若有肱骨頭滑脫現象則說明有側方不穩定存在。如向下牽引患臂時，肱骨頭有明顯下移現象，則爲肩關節下方不穩定的X線表現。
軸位X線片有助於發現肩盂形成不良或後下緣缺損，並瞭解肱骨頭與肩盂的關係（肱骨頭中心點有否偏離肩盂中心軸線），軸位攝片還能測量肩盂後張角（posterior opering angle）和肩盂傾斜角（glenoid tiling angle）。上舉前後位攝片可以測定肱骨頭遊離關節面。肱骨頭遊離面中心角（free surface central angle of humeral head，＞80°爲不穩定）和肩盂指數（肩盂長徑和肱骨頭長徑的比值）的測量均對肩關節不穩定的病因診斷有參考意義。
關節造影目前仍是診斷肩袖撕裂及肩袖間隙分裂比較可靠的方法。前者可見造影劑自肩肱關節腔經肩袖破裂口溢入肩峯下滑液囊，後者則見造影劑在喙突外側岡上肌和肩胛下肌之間溢出形成乳頭狀或帶狀的異常影。在關節造影時行肩肱關節的軸位或後切線位投照，可以觀察到肩盂前、後緣的盂脣影像。
在對習慣性肩關節脫位與半脫位所致的關節囊鬆弛及特發性肩鬆動症行關節造影時，在內旋位向下牽引患臂可見造影劑積聚於肱骨頭上方，形成“雪帽徵”（snow cap shadow）。
12.2 特殊檢查
12.2.1 （1）CT檢查
CT檢查可發現肩袖損傷以及肱骨幹旋轉不正常所致的肱骨頭前傾角過大。如合併低濃度雙重對比劑造影有助於發現前關節Hill Sachs lesion以及Bankart lesion。
12.2.2 （2）B超檢查
12.2.3 （3）肌電圖檢查及肩關節運動解析方法
肌電圖檢查及肩關節運動解析方法對麻痹所致的肩關節不穩定有診斷價值，對特發性肩鬆動症及肩袖間隙分裂的診斷有一定參考意義。
12.2.4 （4）關節鏡檢查
關節鏡檢查對關節內不穩定的一些病理因素，如肩袖損傷、盂脣撕脫及肩肱韌帶鬆弛、關節囊壁弛張等，以及繼發於不穩定的肱骨頭軟骨剝脫都是一種直觀的診斷方法。
13 肩關節不穩定的診斷
全身性關節及韌帶鬆弛症或有明顯麻痹原因等的明顯肩關節不穩定的診斷並不困難。但是，盂肱關節鬆弛所致的半脫位及特發性肩鬆動症的臨牀診斷較困難。肩關節不穩定的診斷應根據發病年齡、病史、臨牀症狀，詳細的物理學檢查、X線檢查、關節造影、CT檢查以及關節鏡檢查等方法作出病因診斷並確定不穩定的類型及程度。
14 肩關節不穩定的治療
14.1 非手術治療
非手術治療主要用於非外傷性的隨意性及非隨意性半脫位。上述類型肩關節不穩定對康復治療和心理治療有較好療效，改善率分別可達到75%及87%，而手術重建的療效很差，常常失敗。肌肉功能訓練，包括加強三角肌、岡上肌、胸大肌、肱二頭肌及肱三頭肌的力量，以及應用肌肉運動生物反饋性復位的原理，利用肌電圖檢查反饋的結果進行長時間肌肉抗阻性康復訓練，能取得良好反應。
14.2 手術治療
手術治療主要用於骨骼發育缺陷及損傷性肩關節不穩定。手術方法可分爲下述7種：
14.2.1 （1）前關節囊緊縮及加強關節前壁的手術
如Bankary及Putti-Platt、Magnuson等方法，常用於習慣性肩前方脫位及特發性肩鬆動症。
14.2.2 （2）利用肌肉移植構築防止肱骨頭脫位的肌肉防線
如Boythev法、Bristow法及Nicola法等。
14.2.3 （3）利用骨阻擋肱骨頭脫位
如Oudard手術及其改良式，Eden-Hybbinette法也是治療複發性肩關節脫位時經常被採用的方法。
14.2.4 （4）肩盂及肱骨頭下截骨術
肩盂後下截骨術用於治療肩盂發育不良及特發性肩鬆動症能取得較好效果。而肩盂水平方向旋轉截骨術或肱骨頭下旋轉截骨術則被用於肱骨逆向旋轉畸形（前傾角過大）的矯正術。
14.2.5 （5）肌腱修復術
繼發於肩袖撕裂及肩袖間隙分裂的肩關節不穩定，在上述肌腱修復後穩定性得到恢復。
14.2.6 （6）肌肉移植術
肌肉移植術主要用於麻痹性肩關節不穩定，如以胸大肌或背闊肌肩胛下角移植用於治療特發性肩鬆動症。
14.2.7 （7）神經手術
神經吻合、移植及鬆解等手術用於臂叢及副神經損傷、肩胛上神經卡壓徵等。
由於肩關節不穩定的多病因性，因此需從病史、臨牀檢查入手，根據X線攝片及造影等有關盂肱關節不穩定的資料，明確病因及相關的病理特點，選擇合理有效的治療方法。
15 預後
肩關節不穩定預後尚好。