6 概述
壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，一般大醫院內每年可見到1～2例，如不及時診斷和處理，病人往往死於敗血症和毒血癥。感染主要侵犯筋膜，但無肌壞死，故稱爲壞死性筋膜炎。致病菌大多爲溶血性鏈球菌、凝血酶陽性的葡萄球菌以及腸道的細菌包括大腸桿菌、革蘭陰性厭氧性桿菌和鏈球菌，特別是脆弱類桿菌，消化鏈球菌，且常爲混合性細菌感染。壞死性筋膜炎大多發生於輕微的創傷或近期接受過手術的病人，特別是在小血管疾病的病人（如糖尿病）中更易發生。診斷的要點是：①廣泛的表淺筋膜壞死伴輕至中度的皮下蜂窩織炎；②周圍有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有水皰和血皰形成；③有血性漿液滲出或膿液，革蘭染色可見革蘭陽性或陰性球菌，鏈球菌或桿菌，膿液可培養出需氧菌或厭氧菌或多種細菌；④需氧菌和厭氧菌混合感染的病例，在皮下有氣體，膿液有糞臭。因此須與氣性壞疽鑑別，後者主要是廣泛性肌壞死。壞死性筋膜炎的病例，全身可發生膿毒血癥的表現，如診斷和處理不及時，病死率可在30%以上（圖12.32.5-1A～C）。治療的關鍵主要是外科手術早期切除壞死的筋膜。手術前靜脈注射大劑量抗生素，根據細菌種類選擇合適的抗生素直至術後炎症控制。有效的抗生素包括林可黴素、氯林可黴素、氯黴素與慶大黴黴素聯合應用。
7 適應症
壞死性筋膜炎的手術適用於：
1.病人寒戰、高熱、局部病變迅速發展，累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜。
2.出現典型的、大小不一的散在性皮膚血皰形成，或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血皰潰破後顯露出黑色真皮層。患部感覺減退或消失。
10 手術步驟
1.切口 在患部做多條直切口，用血管鉗在淺筋膜表面探查潛行的皮緣。
2.傷口充分敞開引流，用過氧化化氫或高錳酸鉀溶液沖洗，使傷口組織氧化還原，電位差升高，造成不利於厭氧菌繁殖的條件，以控制感染的繼續蔓延和擴散。
3.因筋膜的壞死可能爲進行性，有時需多次手術，才能將壞死組織全部切除。
4.溼敷包紮，也可以在切開的傷口內放置引流條。