7 概述
踝關節融合方法很多，顯露途徑也有不同，常用的有前側顯露與外側顯露。外側顯露比較充分，病竈清除徹底，且較安全；前側顯露較差，病竈清除不易徹底，僅用於融合（見踝關節顯露途徑圖1、2]。本文介紹前者。
圖1 右踝關節前側顯露途徑
⑴踝外側切口
⑵切斷並下翻腓骨下段，顯露踝關節
⑶復位腓骨，螺絲釘固定
圖2 右踝關節外側顯露途徑
手術相關解剖見下圖（圖3.25.6.5-1～3.25.6.5-3）。
8 適應證
1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病竈清除的同時施行關節融合術；並有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定於功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或後天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），爲預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正後施行。
9 禁忌證
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合後，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
10 術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較複雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，儘量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應於術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術後肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等併發症。因此，術前應先行牽引，儘量克服攣縮；並設計在術中解除攣縮的步驟。
12 手術步驟、術中注意事項
12.1 1.前路加壓踝關節融合術（Anterior Compression Arthrodesis of Ankle）
（1）切口與顯露：做踝關節正中縱行切口，長8～10cm，切開皮膚及皮下組織遊離伸
和伸趾肌腱，將其牽向外側，將脛前肌腱和脛前動、靜脈及腓深神經牽向內側，顯露脛骨遠端和踝關節囊前側。
（2）切除關節面：切開關節囊，將足向蹠側屈曲，充分顯露關節面，用骨刀切除脛腓骨下面和距骨上面的關節軟骨直到露出松質骨（圖3.25.6.5-4）。
（3）切取植骨塊；從同側或對側切取3.0cm×4.5cm的全厚髂骨，並在植骨塊上鑽6～8個2～3mm骨洞，修剪成適合於脛距切骨面形狀的骨塊。骨塊勿過大，以免突出皮下，壓迫局部皮膚，影響功能恢復（圖3.25.6.5-5）。
（4）使足蹠屈，將切取修整的髂骨塊植入踝關節間隙內，如有空隙可填入剩餘的骨松質碎塊。骨塊的寬緣朝前，使脛、距骨與骨塊之間保持穩固，將足背伸90°位（圖3.25.6.5-6）。
（5）切口縫合：由助手把持患足，使踝關節保持90°位，放鬆止血帶，徹底止血，用等滲鹽水沖洗傷口，按層次縫合。
12.2 2.前路脛骨滑槽植骨踝關節融合術（Anterior Arthrodesis of Ankle with Slidding Tibial Graft）
（1）切口與顯露：做踝關節前切口，切開皮膚及皮下組織10～12cm，切開小腿橫韌帶。將脛前動、靜脈，腓深神經和脛前肌腱以及長伸肌腱拉向內側，將趾長伸肌腱拉向外側，切開脛骨下端骨膜及關節囊，做骨膜下剝離，顯露踝關節，包括脛骨下、距骨上及內、外踝的軟骨面。
（2）切除軟骨面：將足向蹠側屈曲，充分顯露關節面，並用直或彎骨刀按骨面形狀切除脛腓骨下面和距骨上面的關節軟骨，直至露出骨松質（圖3.25.6.5-7）。
（3）融合關節：用骨刀在脛骨前方切一長10cm，寬2.5cm的骨片，最好用擺動式骨鋸或按切骨線鑽孔，再沿骨孔鑿取骨片，防止發生劈裂性骨折。將踝關節置於80°～90°位，沿脛骨的骨槽向下在距骨上鑿出深2cm的骨穴，將截骨面緊密對合，把取下的脛骨片下滑插入距骨穴內，跨越踝關節。爲避免骨片移動，可用2枚螺釘將骨片上部與脛骨固定，下部與距骨固定，把距骨上取下的骨松質碎塊，植入關節間隙內（圖3.25.6.5-8～3.25.6.5-10）。
（4）切口縫合：由助手維持固定位置，放鬆止血帶，徹底止血，用等滲鹽水沖洗切口，按層次縫合。
12.3 3.側路腓骨下端嵌入融合術（Lateral Ankle Arthrodesis with Distal Fibular Graft）
（1）切口與顯露：從外踝上10cm處起，沿腓骨外緣向下至外踝下2cm處做縱行切口。切開皮膚和皮下組織，切開骨膜，骨膜下剝離顯露腓骨下段。於踝上10cm處用線鋸或骨刀切斷腓骨，切開與腓骨相連的骨間膜、關節囊和韌帶，取下腓骨（圖3.25.6.5-11）。
（2）切除關節軟骨：將足內翻，使距骨完全脫位，切除踝關節的軟骨面（包括內踝），直到骨松質，再將踝關節復回原位，放置在80°～90°功能位置（圖3.25.6.5-12）。
（3）植骨融合：將取下的腓骨用骨刀做成粗糙面，並修平下端的膨脹大部，再與脛骨下端和距骨外側面鑿一與腓骨大小相應的淺骨槽，使修整好的腓骨跨越踝關節緊貼於脛骨外側並嵌入距骨骨槽內。用2～3枚螺絲釘分別與脛骨、距骨固定。等滲鹽水沖洗傷口，按層次縫合（圖3.25.6.5-13）。
