7 概述
後側肝膿腫切開引流術用於肝膿腫的手術治療。 位於肝右葉膈頂部或後側的肝膿腫,也可採用經腹切開引流,這樣也便於處理腹腔內的感染源,如膽道結石等。取右肋緣下切口並向右腋中線延長,先充分遊離肝結腸韌帶、肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶,使右肝膿腫能夠充分顯露於術野,然後步驟同前。右葉膈頂部的肝膿腫切開引流、去頂後,殘腔易與膈肌粘連再形成膿腔積液,術中除在膈下及膿腔內放置引流管外,還應在殘腔內填塞一塊帶蒂大網膜,以利引流及腔內積液的吸收。
後徑路膿腫切開引流,主要考慮到肝右後葉膿腫與後腹膜及腹腔鄰近器官的嚴重粘連,前徑路經腹腔分離至肝裸區,分離及損傷範圍大,手術相對較困難,故可以考慮後徑路肝膿腫切開引流。
10 術前準備
無論是細菌性肝膿腫或阿米巴性肝膿腫,因炎性毒素的吸收,病人長期發熱、消耗,多有營養不良、貧血、低蛋白血症等,一般情況較差。術前應積極改善全身情況,加強營養,適當輸血輸液,糾正貧血與水電解質平衡失調,同時應針對不同類型的肝膿腫,應用大劑量有效的抗生素或抗阿米巴藥物;此外,應通過體格檢查B超或CT檢查,儘量明確膿腫的部位,以便選擇手術入路及手術方法。
12 手術步驟
1.位於肝右葉膈頂部或後側的膿腫,可採用後側腹膜外膿腫切開引流。病人取左側臥位,右側在上,左側腰部墊一砂袋。沿右側第12肋骨稍偏外側做一切口(圖1.10.2.2.2-1)。
2.切開皮膚和皮下組織,顯露背闊肌和部分腹外斜肌(圖1.10.2.2.2-2)。
3.切斷背闊肌和後下鋸肌,牽開腹外斜肌,顯露第12肋骨。沿肋骨切開骨膜(圖1.10.2.2.2-3)。
4.用骨膜剝離器剝開肋骨骨膜。剝離時注意不要損傷胸膜(圖1.10.2.2.2-4)。
5.當骨膜完全剝離後,用骨剪剪去一段肋骨,顯露出肋骨牀(圖1.10.2.2.2-5)。
6.在第1腰椎棘突水平的肋骨牀區做一橫切口,顯露膈肌,有時需將膈肌切開,才能到達腎後脂肪區(圖1.10.2.2.2-6)。
7.用拉鉤牽開切口,術者用手指向上鈍性分離腎區脂肪組織,直達腎上極,顯露腎臟上極與肝下面的腹膜後間隙(圖1.10.2.2.2-7)。
8.將示指插入腎臟上極與肝下面的腹膜後間隙,直達膿腫。用穿刺針沿手指刺入膿腔,抽得膿液後,再用示指沿穿刺部位和方向強行插入膿腔,排出膿液;也可用長彎止血鉗沿穿刺部位插入膿腔,張開止血鉗,擴大引流,排出膿液(圖1.10.2.2.2-8)。
9.用手指擴大引流口,再用吸引器伸入膿腔,吸淨膿液後,放入一根多孔軟橡皮管引流。切口部分縫合(圖1.10.2.2.2-9)。