後側肝膿腫切開引流法

1 手術名稱

後側肝膿腫切開引流術

2 別名

後側肝膿腫切開引流法

3 分類

普通外科/肝臟手術/肝膿腫的手術/肝膿腫切開引流術

4 ICD編碼

50.0 03

5 概述

後側肝膿腫切開引流術用於肝膿腫的手術治療。 位於肝右葉膈頂部或後側的肝膿腫，也可採用經腹切開引流，這樣也便於處理腹腔內的感染源，如膽道結石等。取右肋緣下切口並向右腋中線延長，先充分遊離肝結腸韌帶、肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶，使右肝膿腫能夠充分顯露於術野，然後步驟同前。右葉膈頂部的肝膿腫切開引流、去頂後，殘腔易與膈肌粘連再形成膿腔積液，術中除在膈下及膿腔內放置引流管外，還應在殘腔內填塞一塊帶蒂大網膜，以利引流及腔內積液的吸收。

後徑路膿腫切開引流，主要考慮到肝右後葉膿腫與後腹膜及腹腔鄰近器官的嚴重粘連，前徑路經腹腔分離至肝裸區，分離及損傷範圍大，手術相對較困難，故可以考慮後徑路肝膿腫切開引流。

6 適應症

後側肝膿腫切開引流術適用於：

1.其他療法無效，中毒症狀越加嚴重者。

2.腹腔內有原發感染病竈（闌尾炎、膽道感染），需一併處理的病例。

3.膿腔大，且膿液稠厚者，膿腔分隔、膿腫部位無法穿刺置管引流者。

7 禁忌症

年老體弱、有嚴重心臟疾病，不能耐受肝膿腫切開引流者。

8 術前準備

無論是細菌性肝膿腫或阿米巴性肝膿腫，因炎性毒素的吸收，病人長期發熱、消耗，多有營養不良、貧血、低蛋白血症等，一般情況較差。術前應積極改善全身情況，加強營養，適當輸血輸液，糾正貧血與水電解質平衡失調，同時應針對不同類型的肝膿腫，應用大劑量有效的抗生素或抗阿米巴藥物；此外，應通過體格檢查B超或CT檢查，儘量明確膿腫的部位，以便選擇手術入路及手術方法。

9 麻醉和體位

一般採用全麻加持續硬膜外麻醉。左肝膿腫一般取平臥位，右肝膿腫則右肩及臀部墊以砂袋，使身體向左側傾斜30°。

10 手術步驟

1.位於肝右葉膈頂部或後側的膿腫，可採用後側腹膜外膿腫切開引流。病人取左側臥位，右側在上，左側腰部墊一砂袋。沿右側第12肋骨稍偏外側做一切口（圖1.10.2.2.2-1）。

2.切開皮膚和皮下組織，顯露背闊肌和部分腹外斜肌（圖1.10.2.2.2-2）。

3.切斷背闊肌和後下鋸肌，牽開腹外斜肌，顯露第12肋骨。沿肋骨切開骨膜（圖1.10.2.2.2-3）。

4.用骨膜剝離器剝開肋骨骨膜。剝離時注意不要損傷胸膜（圖1.10.2.2.2-4）。

5.當骨膜完全剝離後，用骨剪剪去一段肋骨，顯露出肋骨牀（圖1.10.2.2.2-5）。

6.在第1腰椎棘突水平的肋骨牀區做一橫切口，顯露膈肌，有時需將膈肌切開，才能到達腎後脂肪區（圖1.10.2.2.2-6）。

7.用拉鉤牽開切口，術者用手指向上鈍性分離腎區脂肪組織，直達腎上極，顯露腎臟上極與肝下面的腹膜後間隙（圖1.10.2.2.2-7）。

8.將示指插入腎臟上極與肝下面的腹膜後間隙，直達膿腫。用穿刺針沿手指刺入膿腔，抽得膿液後，再用示指沿穿刺部位和方向強行插入膿腔，排出膿液；也可用長彎止血鉗沿穿刺部位插入膿腔，張開止血鉗，擴大引流，排出膿液（圖1.10.2.2.2-8）。

9.用手指擴大引流口，再用吸引器伸入膿腔，吸淨膿液後，放入一根多孔軟橡皮管引流。切口部分縫合（圖1.10.2.2.2-9）。

11 術中注意要點

1.用手指分離膿腔內纖維間隔組織時，如遇到條索狀物不要強行將其撕裂，以免損傷肝內血管引起大出血或膿毒血癥。有時雖未損傷肝內血管，但因肝臟破壞嚴重，肝組織脆弱也易發生出血，故操作一定要輕柔小心。膿腔壁少量滲血，可用溫鹽水紗布壓迫止血；如壓迫止血無效，可在直視下將出血點縫扎止血，或用紗布填塞壓迫，另端經切口拉出。

2.由膽道結石、狹窄等疾患引起的肝膿腫，在膿腫切開引流的同時，還應探查膽總管，解除膽道內的原發病。在確定是蛔蟲性肝膿腫時，一定要探查膽總管，取出其中的蛔蟲，並同時做膽總管T形管引流。

3.若肝膿腫已向胸腔穿破，必須同時行胸腔閉式引流。

4.如膿腫多發，應行術中B超檢查，以免遺漏未引流的膿腫。

12 術後處理

後側肝膿腫切開引流術術後做如下處理：

1.取半臥位，保持引流通暢。如每日引流量少於10ml或膿腔容量＜10ml時，即可逐漸拔除引流，直至膿腔閉合。

2.繼續進行有效的抗感染或抗阿米巴治療。

3.繼續支持療法。全身中毒症狀嚴重或貧血的病人，應輸給新鮮全血。

4.如術中留置紗布填塞止血，術後3～5d分次將紗布拔出，並予更換敷料。