1 拼音
fù zhǔ dòng mài -fù qiāng dòng mài jià qiáo shù hé fù zhǔ dòng mài -cháng xì mó shàng dòng mài jià qiáo shù
6 概述
腹主動脈-腹腔動脈架橋術和腹主動脈-腸繫膜上動脈架橋術用於腹主動脈及主要分支慢性閉塞的治療。 腹腔動脈及腸繫膜上動脈(SMA)慢性閉塞的主要原因仍然是動脈粥樣硬化。主要症狀是消化道缺血三聯徵:腹痛、腹瀉和消瘦。進食後腹痛加重是其特徵。危險在於一旦併發血栓形成,即導致所供應臟器的急性缺血,迅速發生廣泛性壞疽,多見於小腸和右半結腸。狹窄部位一般都在該動脈從腹主動脈發出的開口處,這也是外科治療的病理解剖基礎。血管造影能提供準確的定位診斷。
治療方法有球囊擴張、局部內膜剝脫和架橋三種。前兩種方法因遠期療效欠佳現已基本被摒棄(圖1.17.10.2.3-1)。
7 適應症
腹主動脈-腹腔動脈架橋術和腹主動脈-腸繫膜上動脈架橋術適用於有消化道缺血症狀體徵,血管造影證實狹窄侷限於開口部位,病人情況能耐受腹部大手術者。
11 手術步驟
1.取正中切口,上至劍突,向下繞臍至臍下5cm。
2.全面探查應注意排除胃、胰、結腸等的惡性腫瘤,因少數血管閉塞症狀是由這些腫瘤引起的。檢查消化道有無缺血表現和系膜血管搏動情況。
3.橫行切開橫結腸根部腹膜,向上牽開十二指腸,找到SMA主幹,將其遊離一段並確認其通暢性(狹窄部位在胰腺後方不能看到)。
5.若病變只累及SMA而腹腔動脈完好,且腎下腹主動脈壁正常,可只行主動脈-SMA架橋。材料可用倒置的大隱靜脈主幹或滌綸人造血管。用Satinsky鉗夾持腎動脈平面以下的腹主動脈前壁,切除一小塊。將移植血管一端修剪成斜面,先與腹主動脈吻合,用4-0或5-0線(圖1.17.10.2.3-2)。如大隱靜脈過細,可將其剪開一口以增大吻合口口徑(圖1.17.10.2.3-3)。用動脈夾阻斷SMA(圖1.17.10.2.3-4)。再完成第2個吻合,開放阻斷鉗(圖1.17.10.2.3-5)。
6.若病變同時累及腹腔動脈及SMA,應採用“人”字形人造血管同時做兩處吻合。爲此將肝左葉向上牽引,在腹腔動脈根部上方分開膈肌腳,顯露該段腹主動脈(圖1.17.10.2.3-6)。用Satinsky鉗夾持腹主動脈,將其前壁切除一塊使其成橢圓形孔洞(圖1.17.10.2.3-7,1.17.10.2.3-8)。用3-0或4-0線做腹主動脈-人造血管端-側吻合,檢查確認不漏血後,靠近吻合口阻斷人造血管,開放Satinsky鉗。阻斷腹腔動脈及其分支。選擇一較粗大、壁較薄的分支,將人造血管一個細臂剪短後與之做端-側吻合。開放各阻斷鉗。把已先行於分叉下夾閉的另一細臂自胰腺前方引向下方,用4-0或5-0線與SMA做端-側吻合。開放阻斷鉗(圖1.17.10.2.3-9,1.17.10.2.3-10)。
12 術中注意要點
1.吻合前要全身肝素化(100U/kg),吻合完成後可酌情給魚精蛋白(25~50mg,靜注),參見“腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術”。
2.在上段腹主動脈架橋的優點是該處血管壁一般完好,吻合口通暢率高。缺點是位置甚高,顯露和操作都相當困難。Satinsky鉗夾持必須牢靠,切勿滑脫。吻合質量要高,否則漏血時很難處理。
3.如主動脈壁普遍有硬化病變不能做吻合,也可將橋架到一段較好的髂動脈上。
4.架橋後的血管應有良好的搏動和血流,如無搏動或搏動微弱,應仔細查找原因。必要時做術中血管造影,或在人造血管上做橫行切口,用Fogarty帶囊導管插入疏通。