1 概述
Scarpa(1821)首先提出滑動疝的概念。腹股溝滑動疝(sliding inguinal hernia)係指腹腔的後位臟器連同被覆蓋的部分腹膜自腹股溝管脫出,構成部分疝囊壁的疝。腹股溝滑動疝中最常見滑出的臟器依次爲乙狀結腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等。此型疝臨牀常無特徵性表現,術前往往難以確診,多在術中才予以確診。
滑動疝發病率較低,佔腹股溝疝的1.5%~7.6%。有先天性和後天性兩類,前者以嬰幼兒多見,後者常發生於老年人;男性多於女性,右側與左側發病數之比爲6∶1。在非洲青年人亦較多見。
腹股溝滑動疝的病理分類主要有兩種方法,即按疝囊與脫出臟器的位置分類和按脫出的臟器內容分類。前者有疝囊旁型、疝囊內型和疝囊外型,後者有膀胱滑疝、腸管滑疝和混合滑疝。
腹腔臟器在滑動過程中由於反覆摩擦,極易發生臟器與疝囊的粘連,從而形成難復性疝。
腹股溝滑動疝幾乎都是斜疝,偶有直疝從Hesselbach三角脫出,其症狀與一般斜疝相似。某些病例可出現特殊臨牀表現,有助於滑疝的診斷。爲防手術探查時損傷臟器,術前可行結腸造影、膀胱鏡或膀胱造影檢查。
對腹股溝滑動疝均應手術治療。手術要點是先遊離、回納滑出的臟器,重新構成一個完整的疝囊後再作高位結紮和疝修補術。對腹股溝滑動疝要早診斷,早治療。改變不良的生活習慣,培養健康的生活方式有助於預防腹股溝滑動疝。
8 病因
在正常情況下升結腸、降結腸,膀胱及輸卵管等其一部分被腹膜所覆蓋,而另一部分則無腹膜包被。該臟器由於先天性發育異常或後天因素,如年老韌帶鬆弛,消瘦、內臟下垂等原因,使該臟器的移動度加大,再加前述各項疝形成的因素而致病。
9 發病機制
1.按疝囊與脫出臟器的位置分類
(1)疝囊旁型(pulling型):此型多見,脫出之臟器爲結腸並構成疝囊後壁,腹膜構成的疝囊位於腫物前方。
(2)疝囊內型:此型與一般疝無異,但手術時應注意腹膜外臟器。
(3)疝囊外型(pushing):此型少見,脫出的臟器構成疝的大部分,腹膜的一部分位置較高,手術尋找疝囊時如不注意容易損傷脫出的臟器。
2.按脫出的臟器內容分類
(1)膀胱滑疝。
(2)腸管滑疝。
(3)混合滑疝。
10 腹股溝滑動疝的臨牀表現
腹股溝滑動疝幾乎都是斜疝,偶有直疝從Hesselbach三角脫出,其症狀與一般斜疝相似。某些病例可出現特殊臨牀表現,有助於滑疝的診斷。
1.疝復位後排便:疝內容爲降結腸或乙狀結腸時,病人無排便,只有在疝復位後方能排便。
2.“二截尿”現象:即排尿時感疝部疼痛,在第1次排尿後疝縮小,而不久又有尿意,形成1次尿分2次排出的現象。此現象多見膀胱疝出且較大者。
3.牽拉睾丸現象:即疝復位後不需增加腹壓,只要向下牽拉睾丸,疝塊即可出現。此爲滑脫的臟器與精索形成粘連之故,多見於老年人的滑動疝。
13 診斷
1.病史:對於病程較長的中老年患者,尤其是體胖、巨大的完全性疝,且爲難復性,但很少發生嵌頓者,應考慮到滑動疝可能性。
2.臨牀表現:形似斜疝,還納後直立時能迅速出現;有“二截尿”現象,牽拉睾丸疝即出現等,應考慮滑動疝的可能。
3.檢查
4.術中探查:術中不易找到疝囊,或周圍脂肪組織較多,應疑爲滑動疝;術中發現脫出的腫塊還復時疝囊也隨之回縮,也是滑動性疝的表現。
14 腹股溝滑動疝的治療
對腹股溝滑動疝均應手術治療。手術要點是先遊離、回納滑出的臟器,重新構成一個完整的疝囊後再作高位結紮和疝修補術。
14.1 疝囊成形和高位結紮
(1)Bevan法:常用的手術法,適用於較小的滑動疝,如盲腸滑出。
操作步驟:切開疝囊後沿盲腸邊緣2cm處弧形切開腹膜,切緣兩端必須到達疝囊頸處,以保證在構成一個完整的疝囊後可行高位結紮。仔細遊離盲腸到內環水平,避免誤傷系膜血管和精索血管。至此,可回納滑出的盲腸,把腹膜弧形切緣的兩端對合靠攏作縱行縫合,構成一個完整的疝囊以作高位結紮(圖1)。
(2)La Roque法:適用較大的滑動性疝,如乙狀結腸滑出。
操作步驟:切開疝囊前壁,遊離腸管的後側直達內環處,遊離時須注意不可誤傷其系膜血管。再在內環上方3cm處按肌纖維方向分開腹內斜肌和腹橫肌,注意不可損傷髂腹下神經,切開腹膜,經內環回納遊離的滑出腸管並從腹部切口提出,原腸管後側遊離面即翻轉到前面,疝囊切口與腹膜切口之間的壁層腹膜亦隨之翻出,剪除多餘的疝囊,使其殘餘切緣恰能對攏縫合,覆蓋腸管的遊離面構成系膜後面的漿膜層、回納腸管,最後,縫合腹膜切口(圖2)。
(3)Ponka法:適用於較大的滑動疝。
操作步驟:先將疝囊連同滑出的腸管與精索分離到內環深面,注意勿損傷腸管系膜及精索血管,切開疝囊前壁並沿腸管兩側剪到內環的深面,再把兩側切緣在腸管遊離面後方對縫構成一完整的內環,回納腸管,行疝囊高位結紮(圖3),這一手術無須將腸管後方的遊離面腹膜化。
14.2 疝修補術
滑疝的特點是疝環被撐大,腹壁各層腱膜及腹橫筋膜強度嚴重受損,故修補內環後較常採用Bassini法修補,或採用網片修補。